hrvatski

Optimalna primjena antiagregacijske terapije u prevenciji moždanog udara

U sekundarnoj prevenciji ishemijskog moždanog udara propisuju se antiagregacijski lijekovi. Na raspolaganju su četiri lijeka: acetilsalicilna kiselina (ASK), tiklopidin, klopidogrel i dipiridamol. Suradna grupa ispitivača za antitrombocitne lijekove objavila je pregled kontroliranih kliničkih studija primjene antiagregacijskih lijekova u prevenciji krvožilnih bolesti. Analizirane su 145 studije u kojima je bilo uključeno više od 51.000 bolesnika. Zaključeno je kako primjena antiagregacijskih lijekova dovodi do relativnog smanjenja rizika od svih vaskularnih bolesti za 22%. U slučaju moždanog udara relativno smanjenje rizika iznosilo je 23%. Acetilsalicilna kiselina nadian-American Ticlopidine Study (CATS) tiklopidin u dozi od 500 mg/dan doveo je do 33%-tnog smanjenja rizika nastanka moždanog udara. U istraživanju Ticlopidine Aspirin Stroke Study (TASS) tiklopidin u dozi od 500 mg/dan smanjio je rizik nastanka moždanog udara ili smrti za 12% u usporedbi s ASK u dozi od 1300 mg/dan. Tiklopidin je ili podjednako učinkovit u sekundarnoj prevenciji moždanog udara kao i ASK ili čak i učinkovitiji od ASK. Medutim, glavni nedostatak ovoga lijeka je značajno više nuspojava od ASK: od dijareja, osipa, do ozbiljnih nuspojava kao neutropenija, trombocitopenija, trombocitopenična trombotična purpura i pancitopenija. Stoga se danas rijetko propisuje. Klopidogrel Acetilsalicina kiselina (ASK) je lijek otkriven pred više od stotinu godina. ASK inhibira ciklooksigenazu i na taj način sprječava sintezu tromboksana A2 (TXA2) u trombocitima, ali i sintezu prostaciklina (PGI2) u endotelnim stanicama. U publikaciji Suradna grupa ispitivača za antitrombocitne lijekove utvrdila je relativno smanjenje rizika mo.dnog udara za 25% u bolesnika koji su uzimali ASK. U raznim istraživanjima primjenjivale su se doze ASK od 30-1500 mg/dan. Istraživanja nisu pokazala značajnih razlika izmedu malih (<100 mg/dan), srednjih (100-500 mg/dan) i visokih doza (>500 mg/dan). Pretpostavlja se da su male doze učinkovitije od srednjih i visokih, jer djeluju na sintezu tromboksana A2 u trombocitima, a ne djeluju u tolikoj mjeri na sintezu prostaciklina u stanicama endotela. Izgleda da ASK u svakoj dozi >30 mg/dan smanjuje rizik moždanog udara, a veće doze povezane su s višom učestalošću nuspojava ASK (krvarenje iz probavnog trakta, probavne smetnje, žgaravica, mučnina, povraćanje). Stoga se u prevenciji ishemijskog moždanog udara propisuju doze ASK 75-150 mg/dan. Tiklopidin Tiklopidin je tienopiridinski derivat koji blokira adeno zin-difosfatni put agregacije trombocita. U istraživanju Ca Klopidogrel je lijek kemijski sličan tiklopidinu, koji takoder blokira adenozin-difosfatni put agregacije trombocita. U studiji Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE) je klopidogrel u dozi od 75 mg/dan u usporedbi s ASK u dozi od 325 mg/dan doveo do relativnog smanjenja rizika vaskularnih bolesti za 8, 7%. Za razliku od tiklopidina, klopidogrel nema bitno većih nuspojava od ASK. Klopidogrel predstavlja lijek izbora u sekundarnoj prevenciji moždanog udara u bolesnika koji ne podnose ASK. Dipiridamol (nije registriran u Hrvatskoj) Dipiridamol sprječava agregaciju trombocita na više načina: inhibirajući fosfodiesterazu, što dovodi do povećanja razine antitrombotskog cikličnog adenozin monofosfata u trombocitima ; inhibiranjem staničnog preuzimanja i metabolizma adenozina, čime povećava koncentraciju adenozina u plazmi ; te izravnim poticanjem otpuštanja prostaciklina iz endotelnih stanica. U 15 studija učinkovitosti dipiridamola u odnosu na placebo koje je analizirala suradna grupa ispitivača za antitrombocitne lijekove nađeno je 16% smanjenje rizika nastanka moždanog udara, infarkta miokarda ili smrtiod vaskularnih bolesti kod primjene dipiridamola. Najčešća nuspojava primjene dipiridamola je glavobolja. Kombinacije antiagregacijskih lijekova S obzirom na različit mehanizam djelovanja raznih antiagregacijskih lijekova, pretpostavlja se da bi kombinacijom antiagregacijskih lijekova mogla postići veća učinkovitost antiagregacijskog djelovanja. Kombinacija klopidogrela i ASK Rezultati studije MATCH pokazali su kako dodavanjem ASK klopidogrelu nije postignuta značajna razlika u smanjenju vaskularnih dogadaja, a u skupini bolesnika koja je primala ASK i klopidogrel zabilježena je veća učestalost krvarenj a. Takoder, u nedavno objavljenoj studiji CHARISMA pokazano je da kombinacija klopidogrela i ASK nije učinkovitija od same ASK u prevenciji infarkta miokarda, moždnog udara ili ukupne smrtnosti od vaskularnih bolesti, a učestalost krvarenja bila je veća u grupi koja je primala klopidogrel i ASK. Kombinacija dipiridamola i ASK Suradna grupa ispitivača za antitrombocitne lijekove analizirala je 46 studija koje su usporedivale kombinaciju dipiridamola i ASK s placebom i pokazala je smanjenje rizika nastanka moždanog udara za 30% primjenom kombinacije dipiridamola i ASK. U European Stroke Prevention Study (ESPS-1 ) kombinacija ASK u dozi od 990 mg/dan i dipiridamola u dozi od 225 mg/dan dovela je do relativnog smanjenja rizika nastanka moždanog udara za 38%. European Stroke Prevention Study 2 (ESPS-2) pokazala je relativno smanjenje rizika nastanka moždanog udara od 18% za ASK u dozi od 2X25 mg/dan, 16% za dipiridamol u dozi od 2X200 mg/dan i 37% za kombinaciju ASK + dipiridamol (2X25+ 2X200 mg/dan). U nedavno objavljenoj studiji ESPRIT bolesnici su primali ASK (30-325 mg/dan, srednja doza iznosila je 75 mg) sa ili bez dipiridamola (2X200 mg/day). Nakon 3, 5 godina praćenja u dipiridamolskoj skupini smanjen je rizik ukupne smrtnosti od vaskualrnih bolesti, moždanog udara, infarkta miokarda za 20%. Rizik značajnijih krvarenja bio je 33% niži u dipiridamolskoj skupini. Na odluku o izboru antiagregacijskog lijeka utječu mnogi čimbenici kao što su prateće bolesti, nuspojave, te cijena. Najjeftiniji lijek je ASK. Medutim, podaci o većoj učinkovitosti kombinacije dipiridamola i ASK govore u prilog izbora te kombinacije, koja, iako je skuplja od ASK, dugoročno može biti isplativa. Klopidogrel je prihvatljiv u bolesnika koji ne podnose ASK. U svakom slučaju, antiagregacijsku terapiju treba prilagoditi svakom pojedinom bolesniku.

antiagregacijska terapija; moždani udar; prevencija

nije evidentirano