hrvatski

Usporedba dviju izvornih tehnika rekonstrukcije stijenke maternice pri laparoskopskoj enukleaciji intramuralnog mioma

Laparoskopska enukleacija intramuralnih mioma je tehnika prihvaćena zbog svojih prednosti u odnosu na miomektomiju učinjenu laparotomijom, poput manjeg gubitka krvi, bržeg i manje bolnog oporavka te boljeg kozmetskog učinka. Usprkos razvoju endoskopske opreme i operativne tehnike, to je još uvijek spora i tehnički složena operacija jer rekonstrukcija defekta u stijenci maternice nakon odstranjivanja mioma i postizanje hemostaze zahtijevaju odličnu tehniku laparoskopskog šivanja i vezivanja čvorova. Što je veći miom, veći je i defekt u stijenci maternice koji treba rekonstruirati šivanjem. Još uvijek nema optimalne tehnike koja bi smanjila troškove operacije i skratila trajanje zahvata. Ovaj problem postaje naročito značajan otkad su u literaturi objavljeni slučajevi prsnuća maternice u trudnoći nakon laparoskopske enukleacije intramuralnog mioma. Za laparoskopsku rekonstrukciju defekta u stijenci maternice teško se može primijeniti klasična tehnika šivanja na otvorenom trbuhu. Keckstein i suradnici koriste vrlo učinkovitu laparoskopsku tehniku šivanja i vezivanja čvorova kod rekonstrucije stijenke maternice, nazvanu “ blizu-daleko-daleko-blizu” . Ovom tehnikom se istovremeno postiže rekonstrukcija i peritonizacija stijenke maternice. Keckstein koristi posebne šavove za endoskopsku kirurgiju, koji imaju integrirani jednokratni plastični spuštač čvora. Ova tehnika je učinkovita i relativno brza, ali su šavovi za endoskopsku kirurgiju šest puta skuplji od šavova za otvorenu kirurgiju. Cilj ovog rada bio je usporediti dvije izvorne tehnike laparoskopske rekonstrukcije stijenke maternice nakon enukleacije intramuralnog mioma: • Najprije je modificirana Kecksteinova tehniku “ blizu-daleko-daleko-blizu” šivajući šavima za otvorenu kirurgiju. Kako je za rekonstrukciju stijenke maternice poželjno koristiti klizajući čvor, jer se obični čvor redovito olabavi, konstruiran je originalni metalni spuštač čvora koji se može koristiti neograničeno. Do sada korišteni metalni spuštači klizajućih čvorova imaju vrh konkavnog oblika, gdje je distalni otvor u dnu konkaviteta, pa se pri spuštanju čvor ne vidi. Tako oblikovan vrh spuštača otežava točno pozicioniranje čvora na tkivu i njegovo adekvatno zatezanje. Originalna modifikacija je u dizajnu vrha spuštača čvora, koji je koničan, čime se olakšava nadzor čvora pri spuštanju, te pozicioniranje i zatezanje čvora na tkivu. • Da bi se nadalje smanjili troškovi, razvijena je originalna tehnika rekonstrukcije stijenke maternice samo jednim šavom. Radi se o produžnom spiralnom šavu. Pri tom se koristi standardni šav od 90 cm koji se upotrebljava pri otvorenoj kirurgiji. U razdoblju od 30. ožujka 2001. do 18. prosinca 2002. godine 60 pacijentica hospitaliziranih u Klinici za ženske bolesti i porode KBC-a i Medicinskog Fakulteta, Petrova 13, Zagreb, radi operacije zbog intramuralnog mioma naizmjenično je operirano jednom od tehnika. Istraživanje je bilo prospektivno, a Etičko povjerenstvo Klinike ga je odobrilo. Intraoperacijski se određivala: • veličina i smještaj mioma • duljina incizije stijenke • ukupno trajanje operacije • trajanje enukleacije mioma, • trajanje rekonstrukcije stijenke maternice. • intraoperacijske komplikacije. U obje grupe pacijentica učininjena je laparoskopija na standardni način. Nakon enukleacije mioma rekonstrukcija stjenke maternice urađena je na dva načina: • U prvoj grupi pacijentica stijenka maternice je rekonstruirana Kecksteinovom tehnikom “ blizu-daleko-daleko-blizu” , tj. pojedinačnim šavima. Korišten je standardni monofilamentni ili polifilamentni šav namijenjen otvorenoj kirurgiji. Pri rekonstrukciji stjenke maternice šavi su vezivane klizajućim čvorom koji je fiksiran originalno konstruiranim spuštačem čvora. Postavljen je odgovarajući broj šavi do postizanja odgovarajuće adaptacije rubova i hemostaze. • U drugoj grupi pacijentica stjenka maternice rekonstruirana je jednim produžnim šavom. Korišten je već opisani standardni monofilamentni PDS šav za kirurgiju na otvorenom trbuhu. Slobodni kraj konca položen je na dno defekta stjenke maternice. Produžni šav započet je na najnižem dijelu reza stijenke. Put igle počinje na dnu defekta, a izlaz je lateralno od mjesta reza na maternici. Šav zatim prelazi na kontralateralnu stranu reza, igla se ubada lateralno od reza, a izvodi ponovno na kontralateralnoj strani reza, oko 1 do 2 cm iznad početnog uboda. Slijedeći koraci bili su jednaki opisanom, uz odgovarajući pomak prema fundusu maternice. Slobodni kraj konca ostavljen uzdužno s incizijom, na dnu defekta, prekriven poprečnim dijelovima konca. Dakle, stijenka maternice je rekonstruirana jednim produžnim šavom koji se poput spirale “ penjao” uz maternicu. Kad je šivanje završeno, pojedine petlje su dodatno zategnute. Istovremeno, asistent je hvataljkom invertirao rubove incizije da se postigne kontakt seroza-seroza. Konac je vezan ekstrakorporalnim šavom koristeći Clarke-Reich-ov spuštač čvora. U obje skupine je po završenom šivanju kontrolirana hemostaza, a miom je izvađen iz abdomena u komadima. Za komadanje je upotrijebljen Steinerov električni rezač. Nisu zabilježene ozbiljne intraoperacijske kao ni rane ili kasne postoperacijske komplikacije.

laparoskopija; enukleacija mioma; intramuralni miom; šivanje stijenke maternice

nije evidentirano