hrvatski

Rak pluća: terapijski pristupi

Liječenje raka pluća ovisi o histološkom tipu tumora, stupnju proširenosti i općem stanju bolesnika. Ovisno o tim parametrima primjenjuju se kirurgija, radioterapija i kemoterapija kao jedini ili kao kombinirani modaliteti liječenja. Zadnjih godina u liječenje se uvađa i tzv. “ ciljana” terapija s molekulama koje mogu razmjerno selektivno blokirati prijenos aktivacijskih (proliferacijskih) signala s površine stanice u njezinu unutrašnjost (jezgru). Te su molekule djelotvorne ukoliko u tumorskih stanica postoji dominantna ekspresija jednog aktivacijskog molekularnog puta protiv kojeg te molekule djeluju. Primjeri takvih molekula, odnosno lijekova, su gefitinib, erlotinib i cetuximab. Postoje i podatci i studije s imunoterapijskim pristupima koji se također mogu smatrati ciljanim liječenjem. U bolesnika s rakom pluća učinkovitost navedenih terapijskih modaliteta je relativna. S uznapredovalošću bolesti smanjuje se vjerojatnost izlječenja bolesnika. Nadalje, strategija liječenja ovisi i o mogućnosti primjene raznih terapijskih postupaka. Rezultati liječenja raka pluća su usprkos agresivnom pristupu u pravilu skromni. Jedan razlog je taj što se rak pluća najčešće otkriva kao lokalno uznapredovala (N+) ili metastatska (M1) bolest. S druge strane, stanice raka pluća su razmjerno otporne (rezistentne) na citostatike i zračenje. Petogodišnje preživljenje svih liječenjih bolesnika je manje od 10 do15%. Izlječenju se mogu nadati oni bolesnici u kojih se rak pluća otkrije u početnim stadijima. Kako je rak pluća bolest koja je najčešće uzrokovana izloženošću bolesnika štetnim tvarima (karcinogeni sastojci duhanskog dima), djelotvorno sprečavanje izlaganju tim tvarima smanjuje mogućnost nastanka raka. Stoga kod raka pluća najdjelotvorniji i najjeftiniji način liječenja je djelotvorna prevencija – nepušenje. To se može postići edukacijom ljudi o štetnosti pušenja, odnosno izlaganju duhanskom dimu. Histološki se rak pluća dijeli u četiri osnovne skupine: rak pločastih stanica (epidermoidni, planocelularni), žljezdani rak (adenokarcinom), rak krupnih stanica (makrocelularni) i rak sitnih stanica (mikrocelularni). Mogu se naći i miješani tumori. U određivanju i planiranju liječenja, a zbog kliničko-bioloških karakteristika, planocelularni rak pluća, adenokarcinom i makrocelularni rak pluća razmatra se kao jedna skupina, tj. kao nemikrocelularni rak (NSCLC, prema engl. Non-Small Cell Lung Cancer). Mikrocelularni rak (SCLC, prema engl. Small Cell Lung Cancer) pluća je, što se tiče brzine umnožavanja i metastaziranja, biološki agresivniji rak pluća. Također, a u usporedbi s NSCLC, SCLC reagira prividno razmjerno bolje na kemoterapiju. Stoga se SCLC obično razmatra kao druga skupina raka pluća. U bolesnika s NSCLC liječenje s kurativnom namjerom primjenjuje se u bolesnika stadija bolesti I, II i III. Kirurško se liječenje ponajprije primjenjuje u bolesnika stadija bolesti I i II. Petogodišnje preživljenje u kirurški liječenih bolesnika patološkog stadija bolesti I i II se može očekivati u rasponu od otprilike od 70% (stadij IA) do 30% (stadij II do IIIA). Relaps bolesti se može manifestirati i u vidu udaljenih i lokalnih recidiva. Kao alternativa kirurškom lije&egrave ; ; enju, npr. zbog medicinskih kontraindikacija, koristi se radikalna radioterapija. Preživljenje pacijenata liječenih radioterapijom a u usporedbi s onima liječenim kirurgijom je inferiornije. Učinkovitost kirurškog liječenja nastoji se poboljšati kombiniranom primjenom kirurgije s drugim terapijskim modalitetima. Prema rezultatima nedavne meta-analize izgleda da se nema koristi od postoperativne (adjuvantne) radioterapije, barem ne u bolesnika stadija bolesti I i II (“ PORT” meta analiza). U vezi adjuvantne kemoterapije, 2004. i 2005. godine pojavilo se je nekoliko kliničkih studija koje definitivno sugeriraju korist od adjuvantne kemoterapije (već i u stadiju IB ; statistički značajna razlika). Ranije studije zapravo nisu upućivale na korist od adjuvantne kemoterapije s ili bez iradijacije. Rezultati tih nedavni novih studija s adjuvantnom kemoterapijom ukazuju da npr. apsolutna razlika u krivuljama preživljenja između bolesnika koji su primili adjuvantnu kemoterapiju i onih koji nisu primili može biti između 4 do 15%. Predoperativna radioterapije se također nije pokazala učinkovitom. Ona ima ulogu jedino kod Pankoastova tumora (sama ili u kombinaciji s kemoterapijom). Postoje također i studije koje upućuju na korisnost indukcijske (neoadjuvantne) kemoterapije s ili bez radioterapije (prevađanje bolesnika iz inoperabilnog stadija u operabilni stadij i/ili bolji rezultati liječenja). U inoperabilnih bolesnika stadija bolesti III, a oni su najčešći, primjenjuje se radikalna radioterapija sama ili u kombinaciji s polikemoterapijom. Rezultati kliničkih studija upućuju na korisnost kombiniranog terapijskog liječenja u bolesnika relativno dobrog općeg stanja. U bolesnika s NSCLC stadija bolesti IV liječenje je s ciljem poboljšanja i/ili održanja kvalitete života. Liječenje je tada zapravo s palijativnom namjerom (zračenje, kemoterapija, ciljana terapija, analgetici, simptomatsko – suportivno liječenje). Tada se, ako postoje mogućnosti, u liječenje uključuje i endobronhalna laserska terapija i endobronhalna brahiterapija, U liječenju bolesnika sa SCLC primarna je metoda liječenja (poli)kemoterapija. Smatra se da već i u tom stadiju bolesti postoje udaljene mikroskopske metastaze, tako da se, a da se ne bi gubilo na vremenu, kiruški zahvat s kurativnom namjerom i ne izvađa. Kod SCLC ograničenog stadija bolesti uloga je radioterapija poboljšanje lokalne kontrole primarnog tumora ; primjena u smislu nadopune kemoterapijskog liječenja. Kod postizanja regresije (kontrole) SCLC ograničenog stadija bolesti, u bolesnika se tada vrlo češto provodi i preventivna iradijacija mozga. Kod relapsa bolesti i/ili metastatske bolesti cilj je liječenja poboljšanje i/ili održanje kvalitete života. Liječenje je s palijativnom namjerom (zračenje, kemoterapija, analgetici, simptomatsko – suportivno liječenje). Iako se na temelju navedenog čini da odabir načina liječenja bolesnika s rakom pluća predstavlja razmjerno jednostavnu odluku, iskustva iz svakidašnje prakse ukazuju da je to složeni postupak. Stoga će dio Sekcije raka pluća obuhvatiti osim predavanja i prikaz liječenih bolesnika s ciljem da se nakon uvodnih podataka koji se odnose prvenstveno na dijagnostiku bolesti čuju komentari i mišljenje liječnika specijalista iz područja patologije, radiologije, kirurgije i onkologije. U diskusiji se očekuje i učešće polaznika Kongresa (slušača). Nakon toga će se iznijeti podatci o liječenju prikazanih bolesnika s obrazloženjem odabranih terapijskih modaliteta i/ili shema. Literatura - Adams GP, Weiner LM. Monoclonal antibody therapy of cancer. Nat Biotechnol 2005 ; 23:1147-57. - Bria E, Giannarelli D, Terzoli E, Winton TL, Ding K, Seymour L. Treatment of Resected Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2005 ; 353:1523-4. - DeVita VT. Shifting paradigms in lung cancer. Nat Clin Pract Oncol 2005 ; 2:535. - Chang DT, Zlotecki RA, Olivier KR. Re-examining the role of elective nodal irradiation: finding ways to maximize the therapeutic ratio. Am J Clin Oncol 2005 ; 28:597-602. - De Ruysscher D, Pijls-Johannesma M, Vansteenkiste J, Kester A, Rutten I, Lambin P. Systematic review and meta-analysis of randomised, controlled trials of the timing of chest radiotherapy in patients with limited-stage, small-cell lung cancer. Ann Oncol 2005 ; u štampi. - Giaccone G. Epidermal growth factor receptor inhibitors in the treatment of non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2005 ; 23:3235-42. - Glisson BS, McKenna RJ Jr, Movsas B. Small-cell lung cancer. U: Pazdur R i sur, ur. Cancer management: a multidisciplinary approach, 8. izd. Manhasset, NY: CMP Healthcare Media ; 2004: str. 105-21. - Jackman DM, Johnson BE. Small-cell lung cancer. Lancet 2005 ; 366:1385-96. - McKenna RJ Jr, Movsas B, Shin DM, Khuri FR. Non-small-cell lung cancer, mesothelioma, and thymoma. U: Pazdur R i sur, ur. Cancer management: a multidisciplinary approach, 8. izd. Manhasset, NY: CMP Healthcare Media, 2004: str. 123-64. - Moran JM, Elshaikh MA, Lawrence TS. Radiotherapy: what can be achieved by technical improvements in dose delivery? Lancet Oncol 2005 ; 6:51-8. - National Cancer Institute. Lung Cancer (PDQ): Treatment. CancerNet, PDQ - treatment -health professionals, datum zadnje promjene 21/6/2005 (NSCLC) i 14/10/2005 (SCLC). Dostupno: http: // www.nci.nih.gov / cancer info / pdq / treatment / lung cancer / health professional/. Datum pristupa siječanj 2006. - National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN clinical practice guidelines in oncology - v.1.2006 Non-small cell lung cancer. Dostupno: http: // www.nccn.org / professionals / physician_gls / PDF / nscl.pdf. Datum pristupa siječanj 2006. - National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN clinical practice guidelines in oncology - v.2.2006 Small cell lung cancer. Dostupno: http: // www.nccn.org / professionals / physician_gls / PDF / sclc.pdf. Datum pristupa siječanj 2006. - Pisters KM, Le Chevalier T. Adjuvant chemotherapy in completely resected non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2005 ; 23:3270-8. - PORT meta-analysis trialist group. Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of individual patient data from nine randomised controlled trials. Lancet 1998 ; 352:257-63. - PORT meta-analysis trialists group. Postoperative radiotherapy for non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005 Apr 18 ; (2):CD002142. Update of: Cochrane Database Syst Rev. 2003 ; (1):CD002142. - Rosenzweig KE, Krug LM. Tumors of the lung, pleura, and mediastinum. U: Leibel SA, Phillips TL, ur. Textbook of radiation oncology, 2. izd. Philadelphia, Pensylvania: Saunders ; 2004: str. 779-810. - Raez LE, Fein S, Podack ER. Lung cancer immunotherapy. Clin Med Res 2005 ; 3:221-8. - Senan S, Lagerwaard FJ. The role of radiotherapy in non-small-cell lung cancer. Ann Oncol 2005 ; 16 Suppl 2:ii223-8. - Vaporcyan AA, Kies M, Stevens C, Komaki R, Roth JA. Cancer of the lung. U: Kufe DW i sur, ur. Holland and Frei Cancer Medicine, 6. izd. Hamilton, Ontario: BC Decker Inc ; 2003: str. 1385-446.

rak pluća; radioterapija; kemoterapija

nije evidentirano