hrvatski

Najnoviji stavovi u prevenciji moždanog udara

Usprkos značajnom napretku na području liječenja ishemijskog i hemoragijskog možadnog udara, prevencija je i nadalje najbolji pristup moždanom udaru. Cilj prevencije je smanjiti rizik od nastanka moždanog udara djelovanjem na čimbenikc rizika. Najčešći čimbenici rizika uključuju hipertenziju, povišene vrijednosti lipida u serumu, infarkt miokarda, atrijsku fibrilaciju i karotidnu stenozu, šećernu bolest, pušenje i konzumiranje alkohola, neprimjerenu prehranu te smanjenu tjelesnu aktivnost. MeButim, u zadnje vrijeme se sve više pažnje posvećuje novim čimbenicima rizika za nastanak moždanog udara kao što su frakcije lipida, subklinička karotidna bolest, zadebljanje intime i medije karotidnih arterija, povećani indeks tjelesne mase, povećani omjer struka i bokova, infekcije i upale, hiperhomocisteinemija, genetski faktori, jer se klasičnim čimbenicima rizika ne može objasniti nastanak gotovo trećine svih moždanih udara. Antiagregacijska terapija je terapija izbora u sekundarnoj prevenciji ishemijskog moždanog udara, tranzitornih ishemijskih ataka i srčanog infarktajer primjena antiagregacijskih lijekova smanjuje učestalost vaskularnih incidenata i moždanog udara za 25%. U MATCH studiji usporedivanaje primjena klopidogrela 75 mg u odnosu na udruženu terapiju klopidogrel 75 mg i ASK 75 mg. Kroz 18 mjeseci su praćena 7599 pacijenta, a rezultati su pokazali daje relativno smanjenje rizika za moždani udar 6.4 % ; medutim, u grupi kojaje primala klopidogrel i ASK bioje veći broj hemoragijskih komplikacija- uglavnom iz GI trakta, (2.6 %) u odnosu na grupu kojaje primala samo klopidogrel (1.3%).U CARESS studiji ispitivanje učinak kombinirane terapije klopidogrela 75 mg i ASK 75 mg u odnosu naASK 75 mg kod osoba sa stenozom karotidnih arterija >75 % s nedavno preboljelim moždanim udarom ili TIA-om, a mjerio se broj embolijskih signala pomoću transkranijskog doplera. U grupi kojaje primala dvojnu terapiju bilo je manje embolijskih signala i ujedno i manje ishemijskih komplikacija (moždani udar, TIA) u odnosu na grupu kojaje primala samo ASK. Najznačaniji klasični čimbenici rizika i nadalje su povišen krvni tlak i hiperlipoproteinemije, a pogotovo hiperkolesterolemije. Oba poremećaja su široko rasprostranjena u pučanstvu, a danas raspolažemo učinkovitim lijekovima kojima se oba poremećaja mogu adekvatno liječiti i na taj način doprinijeti smanjenju rizika nastanka moždanog udara. Već duže vrijemeje poznato da liječenje hipertenzije i hiperkolesterolemije ima vrlo važnu ulogu kako u primamoj, tako i u sekundarnoj prevenciji moždanog udara. U zadnjim godinama objavljeni su rezultati velikih randomiziranih kliničkih studija koji su pouzdano pokazali da je sniženje krvnog tlaka i povišenog kolesterola povezano sa značajnim smanjenjem rizika od nastanka moždanog udara. U posljednjih nekoliko godina provedene su (i još su u tijeku) brojne studije koje ispituju učinak pojedinih skupina antihipertenzivnih Iijekova, njihove kombinacije te mogući učinak i na arterijsku stijenku. Već je studija HOPE pokazala da se primjenom ramiprila snizuje sistolički tlak za samo 3.3 mm Hg i dijastolički za 1..4 mm Hg, medutim i to malo smanjenje tlaka dovodi do relativne redukcije moždanog udara za 32°'° i 20% srčanog infarkta u odnosu na grupu koja je primala placebo. U PROGRESS studiji primjenom perindoprila i indapamida krvni tlak je bio prvsječno smanjen za 9/4 mm Hg štv je dovelo do 28% smanjenja relativnog rizika nastanka moždanog udara. U studiji LIFE nije bilo razlike u utjecaju na snižavanje krvnog tlaka izmedu losartana i lijeka u komparaciji atenolola, mettutim tijekvm perioda praćenja od 4.8 godina, zabilježeno je 25% sniženje relativnog rizika za nastanak moždanog udara u grupi bolesnika koji su uzimali losartan. U studiji SCOPE grupa kojaje uzimala kandesartan imalaje 11% smanjenje rizika od moždanog udara, infarkta miokarda i1i vaskularne smrti. U studiji ELSA nakon četverogodišnjeg praćenja ustanovljeno je značajno smanjenje debljine intime i medije (intima media thickness -1MT), a i broj bolesnika kod kojihje došlo do povećanja aterosklerotskih plakova. bio je manji u grupi bolesnika koja je uzimal lacidipin. Studija ASCOT BPLA pokazala je tijekom 5, 5 godina da se u grupi bolesnika koji su uzimali amlodipin smanjio rizik nastanka moždanog udara za 23%. Rezultati tih studija govore u prilog tezi da ACE inhibitori i sartani (blokatori angiotenzinskih receptora) pored učinka na snižavanje krvnog tlaka imaju i neke druge protektivne uloge. Čini se da bi novije generacije antihipertenziva (ACE inhibitori, noviji antagonisti kalcijevih kanala, sartani) mogli uz djelovanje na snižavanje tlaka imati i dodatne povoljne učinke na smanjivanje rizika od moždanog udara. ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora mogu poboljšati funkciju endotela i usporiti progresiju ateroskleroze. Antagonisti kalcijevih kanala koji su visoko lipofilni imaju i neka antioksidativna svojstva. Rezultati na životinjskim modelima pokazali su da statini reduciraju oksidaciju i ulaz LDL čestica u stanice arterijske stijenke. Amlodipin, lacidipin i nifedipin suprimiraju stvaranje trombocita u bolesnika koji boluju od hipertenzije i imaju pvtencijalna anti-aterosklerotična svojstva. I za statine postoje dokazi da bi mogli imati dodatno povoljno djelovanje u prevenciji moždanog udara, uz njihovo povoljno djelovanje na snižavanje razine kolesterola. Izgleda da statini, uz smanjivanje koncentracije kolesterola, pospješuju vazodilataciju, stabiliziraju plak, utječu na upalni odgovor u endotelnim stanicama, smanjuju stvaranje krvnih ugrušaka i smanjuju adheziju trombocita na rupturirani plak. Ostala anti-aterosklerotična svojstva statina uključuju smanjenje akumulacije upalnih stanica u plaku, inhibiciju proliferacije glatkih mišićnih stanica krvne stijenke, inhibiciju funkcije trombocita i poboljšanje vaskularne funkcije endotelnih stanica. U studiji HPS bolesnici su dobivali 40 mg simvastatina ili placebo, a nakon 5 godina praćenja došlo je do smanjenja velikih vaskularnih događaja za oko jednu trećinu. ASCOTT LLA studija je pokazala da atorvastatin značajno smanjuje rizik od velikih vaskularnih incidenata i u grupi hipertoničnih pacijenata koji su imali blago povišene koncentracije kolesterola za razliku od grupe kojaje primala samo antihipertenzivnu terapiju i placebo. ASAP studija je tijekom 2 godine pokazala da se kod osoba koje su uzimalc atorvastatin IMT značajno smanjila za razliku od onih iz grupe koji su uzimali simvastatin. U CARDS studiji pokazanaje 37% redukcija akutne koroname bolesti srca i 48% redukcija moždanog udara u grupi bolesnika kojaje uzimala atorvastatin. Meta analiza 14 studija statina koje su uključile ukupno 90056 bolesnika pokazalaje da se primjenom statina smanjuje rizik infarkta miokarda i koroname bolesti za 23%, moždanog udara za 17%, a svih vaskularnih događaja za 2I%. Na temelju navedenog, možc se pretpostaviti da bi šira primjena novijih antihipertenziva i statina mogla značajno poboljšati prevenciju svih cerebrovaskularnih bolesti, a poglavito moždanog udara.

moždani udar; dijagnostika; terapija

nije evidentirano