hrvatski

Uloga sekundarnog hiperaldosteronizma i atrijskog natriuretskog peptida u održavanju ravnoteže soli i ishodu bolesti u cirozi jetre

Cilj ovog istraživanja bila je studija uloge sekundarnog hiperaldosteronizma i ANP-a u održavanju ravnoteže soli i ishodu bolesti u cirozi jetre s ascitesom. Pedeset bolesnika sa cirozom jetre i masivnim ascitesom u Child-Pugh C stadiju bolesti randomizirano je u skupine s različitim terapijskim protokolima liječenja ascitesa, te je studiran utjecaj liječenja na kratkoročni ishod bolesti i tražen je klinički i/ili laboratorijski mjerljiv utjecaj primijenjenih vrsta liječenja na ravnotežu soli. Kratkoročan ishod bolesti (30 dana) studiran univarijatnim modelom Coxove regresije povezao je serumske vrijednosti ureje (p=0, 002), kreatinina (p=0, 011), kalija (p=0, 005) i natrija (p=0, 002), klirensa kreatinina (p=0, 020), RAP-a (p=0, 002) i aldosterona (p=0, 009) s povećanim rizikom smrti ; studiran multivarijatnim modelom Coxove regresije povezao je tahikardiju (p=0, 042) i porast vrijednosti ureje (p=0, 030) u serumu s povećanim rizikom smrti. Model stupanjske regresije pokazao je da je povećan relativni rizik smrti bio povezan uz porast vrijednosti RAP-a prvog dana studije u šestom satu za jednu mjernu jedinicu za 14, 5% (p=0, 002), pad vrijednosti natrija u serumu za jednu mjernu jedinicu trećeg dana za 60, 7% (p=0, 002) i porast vrijednosti pulsa u minuti za jednu mjernu jedinicu šestog dana studije za 17, 6% (p=0, 045). Hiponatrijemija registrirana trećeg dana studije bila je čimbenik s najvećom prognostičkom vjerojatnosti razvitka hepatorenalnog sindroma i smrtnog ishoda bolesti u vremenskom intervalu od 30 dana. Mirovanje u horizontalnom položaju kroz 24 sata rezultiralo je značajnim, statistički nesignifikantnim smanjenjem stupnja aktivacije RAA sustava i povećanjem sinteze i lučenja ANP-a. Odstranjenje 6 litara ascitesa paracentezom i nadoknada cirkulirajućeg volumena infuzijom jedne od koloidnih otopina dovela je do statistički značajnog smanjenja RAP (p=0, 004) i aldosterona (p=0, 016), te trostrukog, statistički nesignifikantnog porasta ANP-a (p=0, 056) i statistički značajnog porasta omjera ANP-a i aldosterona (p=0, 024) u šestom satu prvog dana studije. Iako su se vrijednosti hormona postepeno vratile na početne do šestog dana studije i dalje su bile statistički značajno niže vrijednosti RAP (p=0, 009) i aldosterona (p=0, 041) u odnosu na skupinu kretanje-paracenteza/furosemid, za koju smo registrirali statistički značajno više vrijednosti RAP (p=0, 002) i aldosterona (p=0, 005) šestog dana studije u odnosu na bazalna mjerenja prvog dana studije. Opažen porast vrijednosti ANP-a nakon paracenteze i nadoknade cirkulirajućeg volumena jednom od koloidnih otopina potvrđuje tezu o postojanju srčane rezerve za povećanom sintezom i sekrecijom ANP-a kod bolesnika sa cirozom jetre i masivnim ascitesom u Child-Pugh C stadiju bolesti. Osnovni mehanizam akutnog povećanog otpuštanja ANP-a je rastezljivost atrija inducirana nadoknadom cirkulirajućeg volumena koloidnom otopinom i upravno je srazmjerna s primijenjenim volumenom. Hiperreninemija i sekundarni hiperaldosteronizam bili su u trajnoj statistički značajnoj upravno srazmjernoj povezanosti (p&#61500; 0, 001), povećana sinteza i sekrecija aldosterona bila je pod utjecajem apsolutne vrijednosti renina i gubitka funkcije periodičnog lučenja. Povezanost je bila to značajnija što su bolesnici više vremena proveli u uspravnom položaju tijela bez ograničenja u kretanju: kontrolna mjerenja drugog (p=0, 001), trećeg (p<0, 001) i šestog (p<0, 001) dana studije. Viši stupanj aktivnosti RAA sustava bio je povezan sa značajnim smanjenjem glomerularne filtracije što smo dokazali statistički značajnom upravno srazmjernom povezanosti srednjeg arterijskog tlaka i klirensa kreatinina (p=0, 043) i obrnuto srazmjernom povezanosti RAP i aldosterona i klirensa kreatinina (p=0, 032 ; p=0, 046) i volumena urina trećeg (p=0, 032 ; p=0, 032) i šestog (p=0, 032 ; p=0, 041) dana studije za skupinu kretanje-paracenteza/furosemid. Ni jedan od primijenjenih protokola liječenja nije doveo do smanjenja formiranja hiperosmolalnog urina. Terapijski protokol kretanje-paracenteza/furosemid rezultirao je statistički značajno nižom vrijednostima filtriranog natrija (p=0, 005) i natrija izlučenog urinom (p=0, 032) šestog dana studije uz statistički značajnu hipotenziju (p&#61500; 0, 001)), tahikardiju (p=0, 001) i smanjen klirens kreatinina (p=0, 005). Promatrana povezanost između ove dvije varijable bila je upravno srazmjerna tijekom studije za obje skupine bolesnika, a statistički značajna za obje skupine šestog dana studije (p&#61500; 0, 001, p&#61500; 0, 001). Sadržaj natrija u filtratu u distalnom kanaliću i količina natrija izlučenog urinom nisu imali utjecaja na kalijurezu. U obje skupine bolesnika registrirali smo potpunu desinhronizaciju između ove dvije funkcije. Obrnuto srazmjerna povezanost između natriureze i aldosterona potvrđuje tezu da je aldosteron jedan od važnijih modulatora ravnoteže soli u cirozi jetre s masivnim ascitesom. Učinak aldosterona na distalni kanalić nefrona ovisi o plazmatskoj koncentraciji aldosterona, njegovoj aktivnosti (doprinosa aldosterona kalijuriji) i učinkovitost (učinka aldosterona na distalni kanalić). Iako su bolesnici iz skupine mirovanje-paracenteza-albumin/plazma/želatina imali statistički značajno nižu plazmatsku koncentraciju aldosterona šestog dana studije (p=0, 041) i sačuvanu perfuziju bubrega njegova trajno povišena plazmatska koncentracija dovela je do povećanog učinka na distalni kanalić zbog povećane tubularne osjetljivosti na aldosteron. Odstranjenje 6 litra ascitesa paracentezom i nadoknada cirkulirajućeg volumena infuzijom koloidne otopine doveli su do trostrukog porasta ANP-a koji se šestog dana studije vratio na početne vrijednosti. Iako smo u svim mjerenjima registrirali upravno srazmjernu povezanost između plazmatske razine ANP-a i natriureze, registriran porast plazmatske razine ANP-a prvog dana studije za skupinu mirovanje-paracenteza-albumin/plazma/želatina nije bio statistički značajno povezan s natriurezom. Statistički značajno viša vrijednost omjera ANP-a i aldosterona (p=0, 024) za skupinu mirovanje-paracenteza-albumin/plazma/želatina (1, 56&#61617; 2, 44) u odnosu na skupinu kretanje-paracenteza/furosemid (0, 27&#61617; 0, 40) u šestom satu prvog dana studije dovela je do pozitivnog pomaka natriuretičkih sila naprama antinatriuretičkom učinku aldosterona i dvostruko veće, statistički nesignifikantne (p=0, 113) natriureze (0, 04&#61617; 0, 06 mmol/min) u odnosu na skupinu kretanje-paracenteza/furosmid (0, 02&#61617; 0, 02 mmol/min). Analiza korigirane dnevne bilance natrija prvog dana studije pokazala je statistički značajno nižu vrijednost za skupinu mirovanje-paracenteza-želetina u usporedbi sa skupinom kretanje-paracenteza (p=0, 002) zbog povećanog unosa natrija infuzijom otopine želatine. Analiza ukupne bilance natrija tijekom 6 dana studije pokazala je statistički značajno niže vrijednosti ukupne bilance natrija za skupinu kretanje-furosemid (p&#61500; 0, 001) u usporedbi sa skupinama liječenih paracentezom. Nije bilo statistički značajne razlike u ukupnoj bilanci natrija unutar skupina liječenih parecentezom. Bolesnici iz skupine kretanje-paracenteza/furosemid imali su statistički značajno više pogoršanja stupnja portalne encefalopatije (p=0, 032), smanjenje vrijednosti klirensa kreatinina (p=0, 005), veću učestalost smanjenja srednjeg arterijskog tlaka (p&#61500; 0, 001) i porast RAP za 50% (p&#61500; 0, 001) šestog dana studije. Mirovanje 24 sata prije i nakon zahvata, odstranjenje 6 litara ascitesa paracentezom i nadoknada cirkulirajućeg volumena 20% otopinom humanog albumina s malim sadržajem natrija bili su najuspješniji u prevenciji nastanka postparacentezonog cirkulatornog disfunkcijskog sindroma. Registrirano smanjenje aktivnosti RAA sustava i porast sinteze i lučenja ANP-a rezulitiralo je statistički značajnim porastom natriureze (p=0, 032) šestog dana studije, bez porasta vodene diureze.

ciroza jetre; ascites; sekundarni hiperaldosteronizam; atrijski natriuretski peptid; bubrežna funkcija: ishod bolesti

nije evidentirano