hrvatski

Racionalno liječenje ascitesa u cirozi jetre

Ciroza jetre je jedan od vodećih uzroka smrti u radnom vijeku muškaraca. Socio-ekonomska cijana ciroze jetre za bolesnika, njegovu obitelj i društvo u cjelini je neprocjenjiva. I dok je klinička slika ciroze jetre iscrpno opisana, patogeneza zamršenih uobičajenih komplikacija poremećenog gospodarenja tekućinom i solju u ovoj bolesti i dalje ostaje neobjašnjena. Poremećena struktura zida jetrenih sinusoida najvažniji je čimbenik odgovoran za porast portalnog tlaka i razvitak ascitesa u cirozi jetre. Za sada su još nejasni mehanizmi kojima uznapredovala ciroza jetre dovodi do promjena u sistemnoj cirkulaciji, uključujući vazodilataciju, povećan minutni volumen i ukupni volumen plazme, uz aktivaciju čitavog niza antinatriuretskih i natriuretskih čimbenika. Teorija periferne arteriolarne vazodilatacije, predpostavlja da relativna nepopunjenost arteriolarnog vaskularnog odjeljka dovodi do paradoksalnog neurohumoralnog odgovora karakterističnog za stanja sniženog minutnog volumena. Patogeneza periferne arteriolarne vazodilatacije za sada je još neobjašnjena, postoje dokazi za važnu ulogu dušikovog oksida (NO) u njezinom nastanku. Aktivacija renin-angiotenzin-aldosteron sustava, simpatičkog živčanog sustava i neosmotska hipersekrecija antidiuretskog hormona, dobro dokumentirani u cirozi jetre, rezultiraju zadržavanjem vode i soli bubrezima, nemogućnosti bijega od učinka aldosterona i bubrežnoj neosjetljivosti na natriuretski učinak atrijskog natriuretskog peptida. Uz razvitak ascitesa očekivano trajanje života od 2 godine u bolesnika sa cirozom jetre iznosi 50 %, a ovisno je o preostaloj funkcionalnoj sposobnosti jetre. U 80-90% bolesnika s ascitesom uzrokovanim portalnom hipertenzijom, ascites se može kontrolirati smanjenjem sadržaja soli u hrani i diureticima. Spironolakton, antagonist aldosterona učinkovitiji je i ima manje nuspojava od furosemida. Spironolakton smanjuje portalni tlak izravnim učinkom na krvne žile. Dnevni gubitak tjelesne težine ne bi smio biti veći od 0, 5-0, 75 kg zbog mogućnosti razvitka prerenalnog zatajenja bubrega. U uznapredovalom stadiju ciroze jetre, ascites može postati neosjetljiv na medikamentno liječenje. Tada su osnove liječenja ascitesa: mirovanje u krevetu, smanjenje sadržaja soli u hrani, primjena antagonista aldosterona i terapijska paracenteza. Prema rezultatima ove studije, u Child-Pugh C stadiju bolesti, u bolesnika s tens ascitesom, terapijska paracenteza s odstranjenjem 6L ascitesa, siguran je, brz i učinkovit način liječenja uz istovremenu nadoknadu cirkulirajućeg volumena. Paracenteza, mirovanje u krevetu 24 sata prije i nakon zahvata i intravenska nadoknada cirkulirajućeg volumena humanim albuminom, svježe smrznutom plazmom i otopinom želatine, ne uzrokuju statistički značajne promjene u kliničkim i laboratorijskim pokazateljima hemodinamske, jetrene i bubrežne funkcije, reninskoj aktivnosti plazme i plazmatskoj koncentraciji aldosterona. Neposredno nakon zahvata postoji značajan porast plazmatske koncentracije atrijskog natriuretskog peptida uzrokovan povoljnim učinkom paracenteze i nadoknadom cirkulirajućeg volumena. Paracenteza bez mirovanja 24 sata prije i nakon zahvata i bez nadoknade cirkulirajućeg volumena, povezana je sa statistički značajnim porastom reninske aktivnosti plazme, plazmatske koncentracije aldosterona i sniženjem plazmatske razine atrijskog natriuretskog peptida, razvitkom cirkulatorne disfunkcije uzrokovane paracentezom (hipotenzija, tahikardija, nedostatni dnevni i ukupni gubitak na tjelesnoj težini, pogoršanje portalne encefalopatije i bubrežno zatajenje) i povećanim rizikom od razvitka hepatorenalnog sindroma, masivnog krvarenja iz varikoziteta jednjaka i smrti. Paracentezom uzrokovana cirkulatorna disfunkcija, pretežno je uzrokovana daljnjom arteriolarnom vazodilatacijom, zbog porasta intrahepatalne vaskularne rezistencije, koja je u pravilu udružena s ovim stanjem. 20% humani albumin je najbolja otopina za nadoknadu cirkulirajućeg volumena, osim u cijeni koštanja. Nadoknada volumena derivatima plazme povezana je s mogućnosti prijenosa virusnih bolesti. U navedenim mjerenjima, među grupama s nadoknadom volumena, nije bilo statistički značajne razlike u pokazateljima osim u: potrebnom volumenu pojedine otopine, dnevnoj bilanci natrija prvog dana pokusa, statistički značajnom porastu aldosterona u grupi 3 šestog dana pokusa i cijeni. Paracenteza s mirovanjem u krevetu i nadoknadom cirkulirajućeg volumena učinkovitija je i povezana s manje komplikacija od diuretskog liječenja furosemidom u bolesnika sa cirozom i tens ascitesom. Statistički je značajna razlika u učestalosti portalne encefalopatije u potonjih. Portalna encefalopatija nastala u toku liječenja diureticima uzrokovana je gubitkom cirkulirajućeg volumena, javlja se u bolesnika bez pridruženih perifernih edema i s dobrom diurezom, nestaje obustavom diuretika. Nema statistički značajne razlike među grupama u negativnom klirensu čiste vode. Nesposobnost izlučivanja čiste vode jedan je od vodećih pokazatelja mogućeg nastanka hepatorenalnog sindroma. Patogeneza je prvenstveno uzrokovana neosmotskom hipersekrecijom antidiuretskog hormona, a doprinosni učinak imaju i nezadovoljavajuće stvaranje bubrežnih prostaglandina i sadržaj natrija u filtratu u distalnom nefronu. Nakon pokretanja ascitesa paracentezom u bolesnika valja odmah nastaviti diuretsko liječenje radi sprečavanja nakupljanja novog ascitesa. 200 mg spironolaktona, podijeljeno u dvije dnevne doze, dobro je empirijsko liječenje u bolesnika bez azotemije , zato što je učinkovito u većine i ne povećava učestalost cirkulatorne disfunkcije nakon paracenteze. Nakon zahvata bolesnike treba pratiti radi izbjegavanja nuspojava. Odgovor na liječenje treba pratiti mjerenjima krvnog tlaka, tjelesne težine, diureze i natriureze dnevno. Ne zadovoljavajuće smanjenje sadržaja soli u hrani najčešći je uzrok neuspjeha diuretskog liječenja spironolaktonom. Na njega valja misliti kada nema smanjenja tjelesne težine i količine ascitesa unatoč visoke diureze i natriureze. Bolesnike treba pratiti barem 6 dana nakon odstranjenja 6L ascitesa paracentezom radi pravovremenog uočenja razvitka komplikacija: pogoršanje bubrežne funkcije i sadržaja elektrolita u serumu i pojave ili pogoršanja stupnja portalne encefalopatije.

ascites; paracenteza; diuretici; volumen plazme; mirovanje; bubrežna funkcija

nije evidentirano