hrvatski

Dijagnostička vrijednost citologije u odnosu na komplementarne metode detekcije i dijagnostike prekliničkog karcinoma vrata maternice i njegovih predstadija

CILJ: Odrediti dijagnostičku vrijednost citologije u odnosu na komplementarnu metodu u programu detekcije i dijagnostike intraepitelnih i ranih invazivnih promjena na vratu maternice. METODE: Prospektivnom studijom je obuhvaćena semiselektirana populacija od 1000 negravidnih žena u dobi od 20 do 50 godina, u kojih do sada nisu uzeti VCE razmazi za citološku analizu ili je citološki nalaz bio negativan, te s klinički nesuspektnim ili suspektnim nalazom na cerviksu. U svih ispitanica je tijekom kliničkog pregleda uzet VCE razmaz drvenom spatulom i štapićem omotanim vatom, koji je obojen metodom po Papanicolaou, a nalazi su klasificirani prema hrvatskoj modifikaciji Bethesda 1988 sistema klasifikacije. Iza toga je u svih ispitanica učinjena nativna, a zatim i proširena kolposkopija s 3% otopinom octene kiseline, te jodna proba. Nalazi su formulirani u skladu s terminologijom usvojenom na VII Svjetskom kongresu za patologiju cerviksa i kolposkopiju u Rimu 1990.Istovremeno se pomoću skora &#8211; metode diferencijalne kolposkopije- koji je izradio Makarović odredila priroda i težina cervikalne lezije. U citološki i/ili kolposkopski pozitivnih nalaza učinjena je patohistološka verifikacija unutar 6 mjeseci, jednim ili više načina, a patohistološki pregled je učinjen i u bolesnica u kojih je ekstirpiran uterus iz drugih razloga. Težina intraepitelne promjene određena je prema klasifikaciji Richarta, a stupanj invazije prema FIGO &#8211; u. Ispitanice s negativnim citološkim nalazom, a bez patohistološkog pregleda, praćene su citološki kroz dvije godine, s minimalno četiri VCE razmaza. Kod prvog od njih je endocervikalni bris uzet četkicom, a kod ostalih štapićem omotanim vatom. Prve VCE razmaze svih ispitanica su neovisno ponovo pregledala i ocijenila tri specijalista citologa i jedan citoskriner. Ispitan je utjecaj primjerenosti i načina dobivanja uzorka na efikasnost otkrivanja abnormalnosti. Usporedbom citoloških s patohistološkim nalazima određena je dijagnostička vrijednost citologije kao testa probira, a posebno je određena vrijednost diferencijalne citologije. Primjenom kappa statistike ocjenjena je reproducibilnost sistema klasifikacije citoloških nalaza u cijelosti, kao i za svaku dijagnozu zasebno. Usporedbom kolposkopskih s patohistološkim nalazima određena je dijagnostička vrijednost kolposkopije kao testa probira, a primjenom kolposkopskog skora koji je izradio Makarović , određena je i vrijednost diferencijalne kolposkopije. Uspoređeni su rezultati dijagnostičke vrijednosti tih dviju metoda , te je ocijenjen efekt njihove simultane primjene REZULTATI ; Zbog odsutnosti endocervikalnih cilindričnih stanica, primjerenost uzorka nije bila najbolja u 46, 4% uzoraka dobivenih drvenom spatulom i štapićem s vatom i u 6, 7% uzoraka dobivenih drvenom spatulom i četkicom. Razlika je statistički značajna. Abnormalnosti su otkrivene značajno češće u uzorcima koji su sadržavali endocervikalne cilindrične stanice, dok se broj lažno negativnih citoloških nalaza i broj novootkrivenih abnormalnih nalaza nije značajno razlikovao u odnosu na prisutnost / odsutnost endocervikalnih cilindričnih stanica. Cervikalnim razmazom se je otkrilo 95% prisutnih lezija, endocervikalnim 57% , a vaginalnim samo 45% lezija. Citološki su abnormalnosti epitela nađene u 156 ispitanica (DL - 43, DM - 13, DG - 30, CIS - 59, CP - 5, AC - 4, CIS+AC -1 i AGCUS -1). Patohistološki pregled je učinjen u 207 ispitanica ( DL - 23, DM - 14, DG - 42, CIS - 63, CIM - 3, MIC - 6, CP - 3, AC - 2 i AIS+CIS - 2, neg - 47). Citologija kao test probira ima osjetljivost 90%, specifičnost 74%, pozitivnu prediktivnu vrijednost 92%, negativnu prediktivnu vrijednost 69% i dijagnostičku točnost 92%. Proporcija lažno negativnih nalaza je 10% ( 3, 1% greška skrininga, 6, 9% greška uzimanja). Proporcija lažno pozitivnih nalaza je 1, 4% (0, 6% greška interpretacije). Za citološko-patohistološku podudarnost istog stupnja, odnosno za podudarnost unutar jednog stupnja, osjetljivost diferencijalne citologije iznosi 59% odnosno 66%. Najmanja je za CIN2 ( 14% odnosno 40%), a najveća za CIS ( 75% odnosno 78%). Specifičnost diferencijalne citologije iznosi 94% odnosno 97% i podjednaka je za sve lezije, s tim da za najteže intraepitelne i invazivne lezije iznosi gotovo 100%. Pozitivna prediktivna vrijednost i dijagnostička točnost diferencijalne citologije iznose 58% odnosno 79%. Daleko najslabije su za CIN2 (15% odnosno 62%). Za ostale intraepitelne lezije rastu s njihovom težinom, od 37% odnosno 53% za CIN1 do 80% odnosno 98% za CIS. Za invazivni pločasti karcinom iznose 100%, za adenokarcinom 25%. Negativna prediktivna vrijednost diferencijalne citologije iznosi 94% za oba promatrana stupnja podudarnosti i kreće se od 87% za tešku displaziju do 99% za adenokarcinom. Primjenom kappa statistike je utvrđena vrlo dobra ukupna reproducibilnost citoloških nalaza vrata maternice unutar korištene klasifikacije (&#954; = 0, 741). Pojedinačno, s obzirom na dobivene kappa vrijednosti slabo su reproducibilne citološke dijagnoze dysplasia media, dysplasia gravis i AGCUS (&#954; < 0, 40), vrlo dobro su reproducibilne citološke dijagnoze dysplasia levis, carcinoma planocellulare i adenocarcinoma (&#954; između 0, 40 i 0, 75), a odlično su reproducibilne citološke dijagnoze carcinoma in situ i negativan nalaz (&#954; > 0, 75). Kolposkopija kao test probira ima osjetljivost 88%, specifičnost 15%, pozitivnu prediktivnu vrijednost 78%, negativnu prediktivnu vrijednost 27% i dijagnostičku točnost 78%. Proporcija lažno negativnih nalaza je12%, od čega u 90% slučajeva nije bila vidljiva skvamokolumnarna granica. Diferencijalna kolposkopija s 3 dijagnostičke kategorije (ne očekuje se CIN, CIN1 do CIN3 i CIN3 do subklinički invazivni karcinom) ima ukupnu osjetljivost 31%, specifičnost 64%, pozitivnu prediktivnu vrijednost i dijagnostičku točnost 44% i negativnu prediktivnu vrijednost 51%. Citologija i kolposkopija primijenjene zajedno kao test probira, imaju osjetljivost 99%, specifičnost 98%, pozitivnu prediktivnu vrijednost 99%, negativnu prediktivnu vrijednost 75% i dijagnostičku točnost 99%, a propustile su otkriti 1 laku displaziju i jedan karcinom in situ. ZAKLJUČAK: Ocjena primjerenosti uzorka po kriteriju nalaza endocervikalnih cilindričnih stanica je dvojbena Razmazi bez endocervikalnih cilindričnih stanica ne nose nužno veći rizik previđenih abnormalnosti, pa ih ne treba ponavljati ništa ranije nego one s endocervikalnim cilindričnim stanicama. Uzorci dobiveni četkicom nemaju veću osjetljivost za otkrivanje intraepitelnih i ranih invazivnih lezija cerviksa, nego samo značajno češće sadrže endocervikalne cilindrične stanice. Kako je vaginalnim razmazom samim, otkriveno tek 2, 5% od ukupno dijagnosticiranih lezija (3 lake i 1 srednja displazija), postavlja se pitanje opravdanosti njegova uzimanja svim ženama. Citologija kao metoda je točnija i u otkrivanju lezija i u predviđanju njihove težine, a glavni razlozi njezine neuspješnosti su loše uzeti uzorci, slaba reproducibilnost određenih dijagnoza, ali i propusti u skriningu. Dysplasia media se izdvaja kao kritična dijagnoza, koja ima najmanju vjerojatnost (14%) da se citološki otkrije i točno dijagnosticira (15%). U 77% slučajeva histološki se našla teža lezija (dysplasia gravis ili carcinoma in situ). Uz to je i najslabije reproducibilna (&#954; < 0, 40). Sve to upućuje na zaključak da su morfološki kriteriji za njezino određivanje nejasni i nepotpuno definirani i da je potrebno preispitati realnu mogućnost njezina izdvajanja kao zasebne dijagnoze na većem uzorku. Kolposkopija kao metoda je u odnosu na citologiju manje točna i u otkrivanju lezija i u predviđanju njihove težine. Osnovni razlozi njezine neuspješnosti su endocervikalna lokalizacija lezije i nevidljivost skvamokolumnarne granice što rezultira lažno negativnim nalazom, dok istovremeno neke benigne promjene (nezrela pločasta metaplazija) mogu dati kolposkopsku abnormalnost, što dovodi do lažno pozitivnih nalaza. Primjenom metode diferencijalne kolposkopije moguće je smanjiti broj lažno pozitivnih nalaza i točno predvidjeti najteži stupanj CIN-e ili početnu invaziju (pozitivna prediktivna vrijednost i dijagnostička točnost za kolposkopski skor 9-12 je 92% i specifičnost 99%). Mjereći apsolutnim brojevima dijagnostička vrijednost citologije i kao testa probira i diferencijalne dijagnoze, veća je nego u kolposkopije. Primijenjene zajedno postižu dijagnostičku točnost od gotovo 100% .

cerviks uterusa; prekanceroze; karcinom; citologija; kolposkopija

nije evidentirano