Pretražite po imenu i prezimenu autora, mentora, urednika, prevoditelja

Napredna pretraga

Pregled bibliografske jedinice broj: 231518

Krvarenje tijekom porođaja


Bartolek, Dubravka
Krvarenje tijekom porođaja // Klinička anesteziologija / Jukić, Marko ; Majerić Kolgler, Višnja ; Husedžinović, Ino ; Sekulić, Ante ; Žunić, Josip (ur.).
Zagreb: Medicinska Naklada, 2005. str. 772-777


Naslov
Krvarenje tijekom porođaja
(Peripartum hemorrhage)

Autori
Bartolek, Dubravka

Vrsta, podvrsta i kategorija rada
Poglavlja u knjigama, stručni

Knjiga
Klinička anesteziologija

Urednik/ci
Jukić, Marko ; Majerić Kolgler, Višnja ; Husedžinović, Ino ; Sekulić, Ante ; Žunić, Josip

Izdavač
Medicinska Naklada

Grad
Zagreb

Godina
2005

Raspon stranica
772-777

ISBN
953-176-291-0

Ključne riječi
peripartalno krvarenje
(peripartum hemorrhage)

Sažetak
Usprkos značajnom razvitku opstetričke i anesteziološke skrbi, kvarenje tijekom i/ili neposredno nakon porođaja ostaje vodećim čimbenikom mortaliteta majki u porođaju (25%)(sepsa 15%, otežan porod 8% i dr.). Incidencija smrtnosti najveća je u prva 24 sata nakon porođaja (50%), između 2. i 7. dana (20%) te između 2. i 6. tjedna nakon porođaja (5%). Masivna krvarenja nakon porođaja (5, 3%) u usporedbi s krvarenjem tijekom porođaja (1, 2%) donose i većem morbiditetu majki. U Sjevernoj Americi, s najnižom stopom mortaliteta majke u svijetu (0, 005-0, 09%), pojavljuju se s 5-8%-tnom učestalošću. Preduvjet za smanjenje visoke stope mortaliteta i morbiditeta majki jest unapređenje perinatalnoga praćenja trudnica, primjena suvremenih senzitivnih dijagnostičkih postupaka, kao i dostupnost intenzivnog liječenja. Prema Schuurmans -u i suradnicima etiološku pozadinu peripartalnih i postpartalnih krvarenja čine četiri osnovna uzroka ili kombinacija jednog ili više njih (tzv. &laquo ; ; four T's&raquo ; ; : Tone, Tissue, Trauma, Thrombin): promijenjeni tonus maternice, abnormalnosti ili zaostali dijelovi posteljice i plodovih ovoja, trauma genitourinarnoga trakta te poremećaji koagulacije. Mogu biti indirektni - od prije prisutni u majke, koji povećavaju rizik od nastanka krvarenja, ili direktni - stečeni trudnoćom, koji ga neposredno uzrokuju. Uzroci vezani uz majku, koji mogu povećati rizik od krvarenja tijekom i/ili neposredno nakon porođaja jesu: hematološki (hemofilija A, von Willebrandova bolest, nasljedni ili stečeni poremećaji koagulacije), trudnoćom izazvana stanja (preeklampsija, HELLP sindrom, trombocitopenija, korioamnionitis), prije izvedeni kirurški zahvati na materinci (miomektomija, niski transverzalni carski rez), trauma u majke, multipla gestacija, makrosomija, trudnoća u poodmakloj dobi, lijekovi (nesteroidni antireumatici, varfarin, heparin) i uporaba droga (kokain). Najčešći uzroci ekstremnoga krvarenja neposredno prije ili za vrijeme porođaja jesu: abnormalnosti implantacije placente (placenta previja: placenta akreta, inkreta, odnosno perkreta), abrupcija placente i ruptura uterusa. Uzroci krvarenja u majke nakon djetetova rođenja mogu se očitovati u prva 24 sata nakon porođaja (rano postpartalno krvarenje), (rezidua placente, laceracija vagine ili cerviksa, atonija uterusa, embolija amnionskom tekućinom, inverzija uterusa) ili 24 sata do 6 tjedana po porođaju (kasno postpartalno krvarenje), (infekcija, rezidua placente, evakuacija zaostalog hematoma, koagulopatija). Evaluacija uzroka i težine krvarenja tijekom i/ili nakon porođaja nužna je za pravodobno intenzivno liječenje, kao i minimalizaciju popratnih vitalno ugrožavajućih komplikacija. U inicijalnom, prvom stupnju algoritam anestezioloških postupaka obuhvaća neinvazivno praćenje vitalnih funkcija: stanja svijesti, respiracije (oksigenacija), kardiocirkulacijskog sustava (srednjega arterijskog tlaka, ritma i frekvencije srca) te funkcije bubrega (aktualna diureza). Nužno je uspostaviti 1-2 široka venska puta (16-18 G), učiniti uvid u kompletnu krvnu sliku, mali - odnosno veliki koagulogram, odrediti krvnu grupu križnom probom te osigurati 2-4 jedinice koncentriranih eritrocita kompatibilne krvne grupe. Gubitak krvi veći od 1 000 mL nakon porođaja, pad u hematokritu za više od 10% bazalne vrijednosti, kao i Combsova definicija &laquo ; ; potrebe za transfuzijom&raquo ; ; nisu našle svoju suvremenu primjenu. Bonner smatra da je ključna procjena gubitka krvi u danom vremenskom intervalu, ali tek u korelaciji s hemodinamskom nestabilnošću te kliničkim znakovima i simptomima (tablica 1). Poseban oprez potreban je u žena koje uz mali gubitak krvi mogu naglo razviti sliku hemoragijskog šoka (gestacijska hipertenzija s proteinurijom, anemija tijekom trudnoće, prisutna dehidracija). Opstetrička eksploracija uzroka krvarenja na ovom je stupnju izuzetno značajna. Ako je jasna opstetrička dijagnoza, u drugom se stupnju uz volumnu resuscituciju, korekciju specifičnih faktora koagulacije primjenjuju i uterotonici (oksitocin, metilergometrin, 15-metil prostanglandin F2&#945; ). Treći i četvrti stupanj obuhvaćaju vitalno zbrinjavanje u jedinicama intenzivnog liječenja, nerijetko uz primjenu invazivnoga praćenja vitalnih funkcija. Za održanje cirkulirajućeg volumena sada je potrebno primijeniti koloidne otopine te krvne derivate. Američko udruženje anesteziologa objavilo je godine 1996. algoritam racionalne primjene krvi i krvnih derivata. Apsolutna indikacija za transfuziju koncentriranih eritrocita jest akutno krvarenje s padom hemoglobina ispod 6 g/dL. Rh negativnu krv krvne grupe &#8220; O&#8221; dopušteno je primjeniti u slučaju neraspoloživosti adekvatne krvne grupe ili nemogućnosti njezina određivanja. Uz vrijednosti Hb 6-10g/dL indikacije za transfuziju su složenije. Procjenjuju se ovisno o hemodinamskoj stabilnosti te o adekvatnosti kapaciteta kisika u hemoglobinu. Transfuzijom autologne krvi u trudnica smanjuje se rizik od oboljenja od krvlju prenosovih infektivnih bolesti te većina reakcija inkopatibilnosti. Njezina je primjena moguća kod unaprijed planirane potrebe za nadomjestkom krvi (elektivni carski rez, postojeća placenta previja i dr.). Zbog prisutnosti amnionske tekućine, u opstetričkoj su anesteziji kontroverzna mišljenja o intraopercijskoj kolekciji i povratu profiltrirane autologne majčine krvi u sistemni krvotok. Primjena svježe smrznute plazme opravdana je samo u nuždi nadomjestka specifičnih faktora koagulacije kada oni nisu dostupni (npr. u masivnoj transfuziji najmanje jednog volumena krvi, kada se protrombinsko (PV) i parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTT) ne mogu sa sigurnošću pravodobno odrediti, ili prisutnost mikrocelulacijskoga krvarenja uz 1, 5 puta dulji PV i PTT od normalnih vrijednosti). Primjena plazme u svrhu povećanja volumena ili podizanje koncentracije albumina u plami nije osnovana. Transfuzija trombocita indicirana je uz nalaz trombocita jednak ili manji od 50 x 109/L. Iznimno, uz povećanu opasnost ili već nastalo mikrovaskularno krvarenje može se dati s vrijednostima trombocita između 50 i 100 x 109/L. Krioprecipitati se primjenjuju u stanjima stečene ili nasljedne hipofibrinogenemije (fibrinogen < 80-100 mg/dL) sa znakovima ili bez znakova evidentnoga kliničkog krvarenja ili tijekom masivne transfuzije. U ovom stupnju peripartalnog ili postpartalnog krvarenja nerijetko je nužno da opstetričar poduzme angiografsku embolizaciju, ligaturu uterinih i ovarijalnih arterija ili unutarnje ilijakalne arterije, odnosno histerektomiju. Placenta previja označuje implantaciju placente u donjem uterinom segmentu s potpunom (20-40%), (placenta previa totalis) ili djelomičnom okluzijom cervikalne osi (31%), (placenta previa partialis, placenta previa marginalis). Krvarenje nastupa nakon dilatacije cervikalnog ušća i njezinoj disrupciji. Vodeći je uzrok krvarenja majke u trećem trimestru s incidencijom od 0, 1 do 1%. Mortalitet majke vezan je uz masivnu hemoragiju i komplikacije praćene diseminiranom intravaskularnom koagulacijom, a kreće se od 0, 03 do 0, 9% . Perinatalna je smrtnost 4-8% u SAD-u, a 17-26% u drugim zemljama te drastično raste kod svih porođaja dovršenih prije 36. tjedna gestacije. Etiološka pozadina nije poznata. No, primijećeno je da niz čimbenika vezanih uz uterus, ali i placentu utječu na veću učestalost njezina pojavljivanja (ranije obavljen carski rez ili operacija na maternici, dilatacija i kiretaža, majčina dob iznad 34 godina života, paritet, nikotin i ugljikov dioksid i dr.). Identifikacija placente previje kao i položaj njezinih rubnih dijelova moguća je u većini slučajeva ultrazvučnom dijagnostikom (transabdominalno, transvaginalno ili transperinealno). Magnetna rezonancija ostaje izdvojena za pojedinačne tehnički diferentne slučajeve. Opstetrički postupak kod placente previje ovisi o težini krvarenje majke, gestacijskoj dobi, stanju fetusa, njezinom tipu te o tome jeli aktivni porođaj u tijeku ili nije. Budući da je respiratorni distresni sindrom uz inmaturitet vodeći uzrok perinatalog mortaliteta i morbiditeta, ako je to moguće, završetak se porođaja odgađa do postizanja zrelosti ploda, tj. do 36. tjedna trudnoće. Primjena tokolize uz nadomjesnu transfuziju te tjedno ultrazvučno praćenje trudnice mogu znatno pripomoći u tome. Glede anesteziološkog pristupa, većina autora podupire stajalište da je opća endotrahealna anestezija metoda izbora u svim slučajevima teškog i masivnog krvarenja uz jasno evidentiranu hipovolemiju ili hemodinamsku nestabilnost, a napose prisutni poremećaj koagulacije. Opća je anestezija indicirana i za sve hitne intervencije u stanjima vitalne ugroženosti majke ili djeteta. Odabir indukcijskoga sredstva ovisi o volumnom statusu žene. Preporučuju se redukcijske doze tiopentala (3 mg/kg) ili ketamina (0, 5-1, 0 mg/kg). Potrebno je imati na umu da ketamin u stanjima profuzne hipovolemije i hemoragijskog šoka već prisutnom vazokonstrikcijom neće moći preko centralne stimulacije simpatikusa ubrzati frekvenciju srca i podići arterijski tlak. Štoviše, svojim kardiosupresivnim djelovanjem još će više produbiti hipotenziju i naglasiti hemodinamsku nestabilonost. Endotrahealna intubacija izvodi se prema načelima hitne indukcije uz prethodnu oksigenaciju te mišićni relaksans, sukcinilkolin 1-1, 5 mg/kg ili rocuronij bromid 0, 6-1, 0 mg/kg. U stanjima vitalne ugroženosti majke ili djeteta anestezija se podržava uz 100%-tni O2 uz opreznu titraciju volatilnog anestetika. U trudnica s placentom previjom koje ne krvare ili krvare, ali ne znatnije, a planiraju se za dovršenje porođaja carskim rezom u obzir može doći i epiduralni ili subduralni blok. Zbog mogućnosti prolaska reza kroz placentu te nastanka obilnoga krvarenja, carski rez kod placente smještene u prednjem, donjem uterinom segmentu treba dovršiti u općoj anesteziji bez obzira na početni stupanj krvarenja. Placenta akreta pojmovno je vezana uz abnormalnost adherencije placente uz/u materničnu stijenku. Prema stupnju penetracije korionskih resica u miometrij razlikujemo placentu akretu čije resice urastaju uz površinski sloj miometrija, placentu inkretu, kada prodiru u miometrij, te placentu perkretu kod koje invadiraju kompletnu stijenku miometrija, a nerijetko mokraćni mjehur i crijeva. Incidencija placente akrete je oko 0, 03%, no učestalost drastično raste sa svakim carskim rezom te evidentiranom placentom akretom u prethodnoj trudnoći. Faktori koji utječu na porast učestalosti njezina nastanka jesu dilatacija i kiretaža, manualna eksploracija i evakuacija placente, muliparitet, endometritis, Ashermanov sindrom (intrauterine adhezije i uterine sinehije), adenomioza i dr. Placenta akreta pravodobno se dijagnosticirala klinički, neposredno nakon završenog vaginalnog porođaja ili carskog reza. Suvremena ultrazvučna dijagnostika te transvaginalni kolor dopler omogućuju identifilaciju placentalne invazije već u ranoj trudnoći. Treba svakako imati na umu da obje ultrazvučne dijagnostičke metode imaju svoj postotak lažno pozitivnih nalaza. Magnetna je rezonacija indicirana samo za pojedinačne slučajeve korelacije placente akrete s obzirom na cerviks. Opstetrički postupak: teška ili masivna peripartalna hemorgija primarna je indikacija za histerektomiju. Cjelokupni peripartalni gubitak krvi znatno je smanjen s prosječnih 6, 5 L na 1, 5 L uz popratnu suvremenu angiografsku tehniku (selektivna embolizacija zdjeličnih krvnih žila ili unutarnjih ilijakalnih arterija, odnosno okluzija infrarenalne aorte balonskim kateterom). Anesteziološki pristup: opstetrički zahvat nakon dovršenog vaginalnog porođaja, kompliciran opsežnim krvarenjem i profuznom hipotenzijom, potrebno je završiti u općoj anesteziji. Planirani carski rez do djetetova rođenja prema većini autora, može se započeti u spinalnom, epiduralnom ili kombiniranom spinalno-epiduralnom bloku. Simpatikoliza s posljedično induciranom hipotenzijom u ovim regionalnim blokovima uz adekvatnu prijeoperativnu rehidraciju neće znatnije produbiti hipovolemiju. U retrospektivnim studijama epiduralna anestezija tijekom carskog reza i histerektomije nije bila uzrok većeg gubitka krvi, povećanoj potrebi za transfuzijom ili potrošnji koloidnih otopina u usporedbi s općom anestezijom. Razumno je predvidjeti i mogućnost kontinuiranog nastavka regionalne anestezije u slučaju hemodinamske stabilnosti majke. Masivno krvarenje s hipotenzijom i hipovolemijom u majke nakon djetetova rođenja indikacija su da se kirurški zahvat dovrši u općoj endotrahealnoj anesteziji. Primjena efedrina/fenilefrina opravdana je u profuznim hipotenzivnim stanjima u obliku intermitentnih bolusa ili kontiniuirane infuzije. Abrupcija placente jest ljuštenje normalno implantirane posteljice od maternične stijenke prije porođaja fetusa. Pojavljuje se u 0, 6-1% trudnoća, najčeće u trećem trimestru. Etiološki uzrok abrupcije placente do sada nije poznat, no više je primijećenih faktora koji pogoduju njezinu nastanku (kronična ili trudnoćom inducirana hipertenzija, preeklampsija, multiparitet, dob majke iznad 35 godina, prethodna trudnoća s abrupcijom, transabdominalna trauma, upotreba nikotina, alkohola ili kokaina u trudnoći, dijabetes melitus, kronične bubrežne bolesti i dr.). Krvarenje započinje u bazalnoj decidui, pretpostavlja se, zbog lokalnog vaskularnoga oštećenja, što uzrokuje početno odvajanje posteljice. Rast decidualnog hematoma sve više napreduje. U konačnici, disrupcijom spiralne arterije nastaje retroplacentarni hematom. Nerijetko, ulazak fetalnog debrisa, amnijske tekućine i placentarnih tkivnih faktora u majčin sistemni krvotok trigerira razvoj potrošne koagulopatije s nalazom hipofibrinogenemije, trombocitopenije, deficitom faktora V i VIII te signifikantnim porastom degeneracijskih produkata fibrinsko-fibrinogenskog sustava. Krvarenje se tada može zamijetiti iz bilo kojeg organskog sustava, najčešće iz gastrointestinalnog, kože i sluznica te na mjestu punkcije perifernih vena. Na težinu kliničke slike utječu količina izgubljene krvi, postotak očuvanoga funkcionalnoga tkiva placente te prisutnost ili odsutnost potrošne koagulopatije. Mortalitet majke je visok i kreće se oko 6%. Perinatalni mortalitet zbog ugroženosti i inmaturiteta fetusa može biti i do 50%. Dijagnoza se potvrđuje ultrazvučnim pregledom. Opstetrički postupak, vezan uz kompletnu evakuaciju uterusa, ovisi o stupnju abrupcije i o gestacijskoj dobi u kojoj je ona nastala, o kardiovaskularnoj i hematološkoj stabilnosti majke te o stanju zrelosti ploda. Anesteziološki pristup u minimalnoj i umjeronoj abrupciji placente bez znakova koagulacijskih poremećaja te hemodinamske nestabilnosti, vaginalni se porođaj može voditi u kontiniranom epiduralnom, subarahnoidalnom ili kaudalnom bloku. Treba imati na umu da potpuna abrupcija placente može nastati neposredno prije samog izgona ploda. Anesteziolog u tom slučaju mora biti pripravan za zbrinjavanje krvarenja u majke te moguće asfiksije ploda. Opća je anestezija nužna u slučaju potrebe ekstrakcije ploda. Regionalna anestezija kontraindicirana je u trudnica s kompletnom abrupcijom placente uz prisutno teško ili masivno krvarenje sa znakovima hipovolemijskog šoka i/ili prisutnim znakovima poremećaja koagulacije. Metoda izbora je opća endotrahealna anestezija kao što je opisano kod placente previje. Neposredno nakon evakuacije materišta indicirana je infuzija sa oksitocinom (20-40 IU na 500 mL 0, 9%-tnog NaCl), a katkad i intramuskularna ili intrauterina primjena ergotamina (0, 2 mg), odnosno 15-metil-prostaglandina F2&#945; (0, 25 mg). Ruptura uterusa vrlo je rijetka, ali teška komplikacija. Pojavljuje se s učestalošću od 0, 05 do 0, 09% svih trudnoća. Rizični faktori koji pogoduju njezinom nastanku jesu prethodni carski rez, operacija maternice, abnormalna prezentacija fetusa, disfunkcionalni porođaj, upotreba uterotoničkih lijekova (oksitocina i prostangladina), distenzija uterusa zbog makrosomije, hidramniona, primjena forcepsa, vakuum ekstrakcije te ranija manualna eksploracija i evakuacija posteljice. Prisutnost intenzivne abdominalne boli između trudova, vaginalno krvarenje, hipertonus maternice uz gubitak kontrakcija, poremećaj frekvencije fetalnog srca uz hipovolemiju i simptome hemoragičnog šoka, znakovi su koji upućuju na kliničku dijagnozu prijeteće ili rupturirane maternice. Smanjenju mortaliteta majke pridonose promptna dijagnoza, adekvatni reanimacijski postupak kao i brzo dovršenje trudnoće uz rekonstrukciju materišta ili histerektomijom u konačnici. Opstetrički postupak: laparotomija, revizija uterusa ili histerektomija. Anesteziološki pristup: indicirana je opća endotrahealna anestezija uz sva načela zbrinjavanja hipovolemijskog i hemoragijskog šoka. Embolija amnijonskom tekućinom uzrok je smrti u 10% trudnica. Od cjelokupnoga broja trudnica s dijagnosticiranom embolijom amnijskom tekućinom samo 15% bude uspješno reanimirano. Rizični su faktori postojeća placenta previja, placenta akreta, ruptura uterusa, abrupcija uterusa, oksitocinska indukcija, kao i naglo napredovanje porođaja uz hipertoničke kontrakcije uterusa. Uzrok masivnoga krvarenja u majke jest prisutnost fetalnog i/ili placentarnog supstrata u cirulaciji majke. Konačna dijagnoza embolije amnionskom tekućinom potvrđuje se autopsiskim nalazom skvamoznih fetalnih stanica u plućnim kapilarama majke. Kliničkom slikom dominiraju dispneja, cijanoza, hipotenzija, masivno krvarenje s potrošnom koagulopatijom te konvulzije sve do kome. Postupci reanimacije uključuju zbrinjavanje vitalnih funkcija. Učestalost embolija amnijonskom tekućinom podjednaka je u trudnoćama dovršenima carskim rezom u spinalnoj ili epiduraloj anesteziji. Zaključno, krvarenja tijekom i neposredno nakon porođaja uzrok su visokog mortaliteta i morbiditeta majke i u razvijenim i u zemljama u razvoju. Njihovo pravodobno prepoznavanje te intenzivno zbrinjavanje znatno pridonose postotku preživljenja i majke i djeteta. Pravilan odabir anesteziološke tehnike u danom trenutku može ublažiti nastanak vitalno ugrožavajućih komplikacija i omogućiti majčin brži oporavak.

Izvorni jezik
Hrvatski

Znanstvena područja
Kliničke medicinske znanosti



POVEZANOST RADA


Ustanove
Klinika za traumatologiju

Profili:

Avatar Url Dubravka Bartolek Hamp (autor)

Citiraj ovu publikaciju

Bartolek, Dubravka
Krvarenje tijekom porođaja // Klinička anesteziologija / Jukić, Marko ; Majerić Kolgler, Višnja ; Husedžinović, Ino ; Sekulić, Ante ; Žunić, Josip (ur.).
Zagreb: Medicinska Naklada, 2005. str. 772-777
Bartolek, D. (2005) Krvarenje tijekom porođaja. U: Jukić, M., Majerić Kolgler, V., Husedžinović, I., Sekulić, A. & Žunić, J. (ur.) Klinička anesteziologija. Zagreb, Medicinska Naklada, str. 772-777.
@inbook{inbook, author = {Bartolek, D.}, year = {2005}, pages = {772-777}, keywords = {peripartum hemorrhage}, isbn = {953-176-291-0}, title = {Peripartum hemorrhage}, keyword = {peripartum hemorrhage}, publisher = {Medicinska Naklada}, publisherplace = {Zagreb} }