hrvatski

Psihološke smetnje pacijenata s opeklinama

"Bolesnik na odjelu predstavlja uobičajenu kliničku sliku opeklinskog bolesnika, s velikom opeklinskom ranom prekrivenom nekrotičnim tkivom, te inficiranim granuliranim područjima kod anemičnog, iscrpljenog i uplašenog čovjeka" Zora Janžeković. Ozbiljna opeklina predstavlja izrazito traumatsko iskustvo i životno ugrožavajuće stanje, koje dovodi do značajnih tjelesnih i psihičkih poremećaja. Kod bolesnika s ozbiljnim opeklinama i njihovih obitelji, opeklina može uvelike izmijeniti život u godinama koje slijede. Suvremen razvoj medicine značajno je povećao mogućnost preživljavanja pacijenata s teškim opeklinama, što je dovelo do stavljanja sve većeg naglaska na dijagnostiku i liječenje psiholoških poremećaja koji su učestali kod ovih pacijenata. Shvatilo se da ovi bolesnici trebaju specijalističku fizikalnu i psihološku rehabilitaciju kako bi se naučili živjeti sa promjenama nakon opsežnih kožnih oštećenja, te prevenirali i izliječili moguće psihološke poremećaje. Uzimajući u obzir da je ozbiljna opeklina izrazito traumatsko iskustvo, koje je povezano sa dugotrajnim i bolnim liječenjem i reintegracijom u društvo, opekline se mogu smatrati "kontinuiranim traumatskim stresnim poremećajem". Izrazito je važno prepoznati pacijente koji su pod povećanim rizikom za razvoj psiholoških smetnji, i to prema premorbidnim faktorima kao što su prijašnja psihijatrijska povijest i crte ličnosti, peri-traumatskim faktorima i faktorima nakon ozljeđivanja, odnosno tijekom hospitalnog liječenja. Ovaj slučaj odabrali smo za prikaz zbog važnosti prepoznavanja psihičkih poremećaja kod opeklinskih bolesnika, te izbora optimalnih dijagnostičkih i terapijskih postupaka u njhovu liječenju. Pacijent u dobi od 28 godina, neoženjen, bez djece, student Više građevinske škole, živi s obitelji u Velikoj Gorici. Obiteljska anamneza nema podataka o psihijatrijskom hereditetu. Odgojen u potpunoj primarnoj obitelji, urednog ranog psihomotornog razvoja. Redovno završio osnovnu i srednju školu kao prosječan učenik. Do traumatskog događaja uredno je funkcionirao u obitelji, na studiju, uz dugogodišnju stabilnu emocionalnu vezu. Pacijent je 15. svibnja 2004. godine, u ranim jutarnjim satima primljen na Odjel za opekline Klinike za traumatologiju u Zagrebu. Na prijemu je bio u etiliziranom stanju, psihomotorno agitiran i slabijeg kontakta u smislu amnezije za događaj. GCS 14, uz zadovoljavajuće vitalne funkcije. Heteroanamnestički te naknadno anamnestički od pacijenta se doznaje da je stradao prilikom strujnog udara i pada sa dalekovoda. Pacijent je bio sa djevojkom i prijateljima, konzumirao je alkoholna pića, i ne sjeća se situacije i razloga zbog kojih se je popeo na dalekovod, kao ni detalja same traume. Po primitku postavljene su sljedeće dijagnoze: Comotio cerebri Ictus electricus. Combustio antebrachii et partis distalis brachii sin. gr.IV et manus sin gr. IV. Combustio dorsi manus dex.gr.III Combustio dorsi gr.III-IV Combustio reg.femoris utq.gr.III Fractura costae X Fractura ossis sacri VLC preauricularis lat.sin. Rtg obradom verificiran je lom desnog rebra lijevo, te sakruma, bez veće dislokacije. Lokalni nalaz: lijevi gornji ekstremitetet sa nekrozom kože, potkožja te muskulature, nekroza područja prve metakarpalne kosti desno uz leziju ekstenzora palca.. Na stražnjoj strani toraksa kao i na obje natkoljenice straga opekline pune debljine kože. TBSA (Total Burned Surface Area): 15%. Po primitku se osim toga učinila i laboratorijska dijagnostika, te osigurao venski put centralnim venskim kateterom. Budući da se radilo o vrlo ozbiljnoj opeklini, obzirom na postotak opečene površine i dubinu iste, započelo se odmah sa hemodinamskim monitoriranjem te intenzivnim liječenjem. EKG monitoring pokazivao je sinus ritam uz startni tranzitorni RBBB. Startne i ponavljane laboratorijske vrijednosti CK, CK-MB i LDH bile su u fiziološkim granicama. Pacijentu je ordinirana volumna nadoknada kristaloidima po Parklandu, antiulkusna terapija te tromboprofilaksa. Zbog intenzivne opeklinske boli, analgezija se u početku liječenja provodila infuzijama tramadola (600 mg /24 sata) , a po hemodinamskoj stabilizaciji pprešlo se na preparade tramadola sa sporim otpuštanjem, koji su se davali per os. Također su u liječenju opeklinske boli, kao i u cilju sedacije, pacijentu ordinirani benzodiazepinski anksiolitik diazepam (15 mg dnevno), te hipnotik zolpidem (5 mg dnevno). Zbog opeklina IV stupnja na području lijeve podlaktice, a dijelom i nadlaktice, u početku su učinjene rasteretne incizije. Međutim, nakon 48 sati, a zbog tromboze a. brachialis te progresije ishemijske kontrakture, uz edem cijelog lijevog gornjeg ekstremiteta, i uz konzultaciju s vaskularnim kirurgom, kod pacijenta je iz vitalnih razloga učinjena u općoj anesteziji giljotinska amputacija u području proksimalne trećine lijeve nadlaktice, uz previjanje ostalih opečenih površina. Budući da je proceduralna bol bila velikog intenziteta, kao i probijajuća bol, iste su tretirane dodatnim bolusima tramadola (100-150 mg), uz adjuvantnu potporu midazolamom. Vrijednost VAS-a, koji se mjerio svaka četiri sata, kod proceduralne i probijajuće boli prelazio je vrijednost 6. Po učinjenoj amputaciji bolesnik se počeo žaliti na fantomsku bol umjerenog intenziteta u području amputiranog ekstremiteta, pa mu je iz tih razloga u terapiju uveden gabapentin (Neurontin), s početnom dozom od 900 mg dnevno. Sukladno smjernicama struke, kod pacijenta su učinjena još dva operativna zahvata (6. i 11. dan), odnosno rane nekrektomije i plastike opečenih površina pokrivanjem tankim transplantatom kože. Perioperativni i rani postoperativni tijek bio je zadovoljavajući. Pacijent je cijelo vrijeme na antibiotskoj profilaksi uz mikrobiološki monitoring. Na primjenjenu kombinaciju kirurške i intenzivističke terapije, uz redovan labaratorijski monitoring te psihološki suport, opće stanje se kod pacijenta tijekom vremena poboljšavalo, uz dobru dinamiku cijeljenja opečenih površina, a područje amputacijske plohe cijeli uz granuliranje. Pacijent je otpušten nakon 86 dana hospitalizacije, a uz konzultaciju ortopeda nakon kompletnog cijeljenja predviđa se korekcija bataljka, uz aplikaciju proteze. U liječenju pacijenta uloga psihijatra je bila u procjeni psiholoških smetnji, te primjeni farmakoterapijskih i psihoterapijskih intervencija. Klinička slika psiholoških poremećaja kod pacijenta se mijenjala tijekom hospitalizacije. Naime, oporavak pacijenata s opeklinama je zapravo jedan kontinuiran proces, koji možemo podijeliti u tri faze:fazu intenzivnog liječenja, akutnu fazu i fazu dugotrajne rehabilitacije. Psihološke potrebe pacijenata s opeklinama razlikuju se u svakoj od ovih faza. Tako je pacijent razvio akutnu reakciju na stres, koja je predisponirajući faktor za kronični PTSP. Tijekom hospitalizacije uočena je i depresivna simptomatologija, zbog koje je pacijent uveden u terapiju sertralinom. Anksiozna simptomatologija, kao i opeklinska bol, liječene su uz analgetike i diazepamom i zolpidemom, uz već spomenuti tramadol i gabapentin. U akutnoj fazi primjenjivane su kratke suportivne intervencije, a pacijenta se poticalo da opiše detaljno što mu se dogodilo, a ne da izbjegava prisjećanje na traumu. Kasnije su kod pacijenta primjenjivane kognitivno-bihevioralne intervencije, uz psihoedukaciju. Na kraju hospitalnog liječenja kod pacijenta je bila značajno reducirana anksiozno-depresivna simptomatologija, uz redukciju fantomske boli. Ovim prikazom slučaja želimo ukazati da opeklinski bolesnik treba psihijatrijsku pomoć od trenutka ozljede do oporavka, a ova potreba je sve veća otkad su moderni centri za liječenje opeklina dramatično poboljšali stopu preživljavanja. Opeklinski bolesnik doživljava jedno od najvećih traumatskih iskustava, a tijekom liječenja prolazi kroz različite faze prilagodbe i suočava se sa brojnim emocionalnim izazovima usporedno sa tjelesnim oporavkom, pri čemu je prepoznavanje i liječenje psihijatrijskog komorbiditeta izrazito značajno. Obzirom na složenost psiholoških poremećaja u pojedinim fazama liječenja, te na samu opeklinsku bolest kao često vitalno ugrožavajuću, suradni psihijatar pomaže ostalim članovima tima u dijagnostici, konceptualizaciji i liječenju opeklinskih bolesnika izborom terapijskih strategija podešenih individualnim potrebama svakog pacijenta u pojedinoj fazi liječenja. Racionalnom uporabom psihofarmaka i odgovarajućim psihoterapijskim intervencijama, psihijatar sudjeluje u redukciji psihijatrijske simptomatologije, uz poboljšanje kvalitete života bolesnika. Reference: 1. Gilboa D., Friedman M., Tsur H., The burn as a continuous traumatic srtress - implications for emotional treatment during hospitalization. J Burn Care Rehabil 1994 ; 15:86-91. 2. Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K., Clinical Anesthesia 3rd. ed. Phiadelphia-New York. Lippincot-Raven. 1997: 1186-1200. 3. Brigham P.A., McLoughlin E. Burn incidence and medical care use in the United States:estimates, trends and data sources. J Burn Care Rehabil. 1996 ; 17:95-107. 4. Janzeković Z. A new concept in the early excision and immediate grafting of burns. J Trauma. 1970 ; 10:1103-1108. 5. Nguyen T.T., Gilpin D.S.A., Meyer N.A., Herndon D.N.: Current treatment of severely burned patients. Ann Surg 1996. 223(1) 14-25. 6. Tedstone J., Tarrier N. An investigation of the prevalence of psychological morbidity in burn injured patients. Burns 1997 ; 23: 550-4. 7. Ptacek J., Patterson D., Heimbach D. Inpatient depression in persons with burns. J Burn Care Rehabil 2002 ; 23: 1-9. 8. Van Loey N.E., Van Son M.J.. Psychopathology and psychological problems in patients with burn scars: epidemiology and management. Am J Clin Dermatol 2003 ; 4(4):245-272. 9. Difede J., Ptacek J.R. Acute stress disorder after burn injury: a predictor of posttraumatic stress disorder? Psychosom Med 2002 ; 64(5): 826-34. 10. Taal L., Faber A. Posttraumatic stress and maladjustement among adult burn survivors 1 to 2 years postburn. Part II. Burns 1998 ; 24:399-405. 11. Ehde D.M., Patterson D.R., Wiechman S.A., Wilson L.G. Post-traumatic stress symptoms and distress following acute burn injury. Burns 1999 ; 25:587-92. 12. Choiniere M. Burn Pain: A Unique Challenge. Pain Clinical Updates 2001. 9(1) 13. Antebi D. The psychiatrist on the burns unit. Burns 1993 ; 19:43-46. 14. Van Loey N.E.E., Faber A., Taal L.A. A European hospital survey to determine the extent of psychological services offered to patients with severe burns. Burns 2001 ; 27(1):23-31. 15. Wiechman S.A., Patterson D.R.: Psychosocial aspects of burn injuries (Clinical review ABC of burns), BMJ (2004) ; Vol 329 (7462): 391-393. 16. Patterson D.R., Everett J.J., Bombardier C.H., Questad K., . Lee V.K., Marvin J.A. Psychological effects of severe burn injuries. Psychol Bull 1993 ; 113: 362-78. 17. Fauerbach J.A., Lawrence J., Haythornthwaite J., McGuire M., Munster A. Preinjury psychiatric illness and postinjury adjustment in adult burn survivors. Psychosomatics 1996 ; 37: 547-55. 18. Fauerbach J.A., Lawrence J., Haythornthwaite J., Richter D., McGuire M., Schmidt C., Munster A. Preburn psychiatric hystory affects posttrauma morbidity. Psychosomatics 1997 ; 38: 374-85. 19. Willebrand M., Andersson G., Kildal M., Ekselius L. Exploration of coping patterns in burned adults: Cluster analysis of the coping with burns questionnaire (CBQ). Burns 2002 ; 28: 549-554. 20. Willebrand M., Kildal M., Andersson G., Ekselius L.. Long-term assessment of personality after burn trauma in adults. J Nerv Ment Dis 2002 ; 190: 53-6. 21. Willebrand M., Norlund F., Kildal M., Gerdin B., Ekselius L., Andersson G. Cognitive distortions in recovered burn patients: The Emotional Stroop task and Autobiographical Memory Test. Burns 2002 ; 28: 465-471. 22. Zigmond A., Snaith R. The hospital anxiety and depresion scale. Acta Psychiatr Scand 1983 ; 67: 361-370. 23. Sundin E., Horowitz M. Impact of Event Scale:psychometric properties. Br. J. Psychiatry 2002, 180: 205-9. 24. Willebrand M., Kildal M., Ekselius L., Gerdin B., Andersson G. Development of the coping with burns questionnaire. Pers Indiv Diff 2001 ; 30: 1059-1072. 25. Murphy K.D., Lee J.O., Herndon D.N. Current pharmacotherapy for the treatment of severe burns. Expert Opinion on Pharmacotherapy 2003 ; 4(3): 369-384. 26. Blaha J., Svobodova K., Kapounkova Z. Therapeutical aspects of using citalopram in burns. Acta Chir Plast 1999 ; 41(1):25-32. 27. Sandip K.P., Cortiella J., Herndon D. Adjunctive methods of pain control in burns. Burns 1997 ; 23(5): 404-412. 28. Crasilneck H.B., Stirman J.A., Wilson B.J., McCranie E.J., Fogelman M.J. Use of hypnosis in the management of burns. J Am Med Assoc (1955) ; 158:103-106. 29. Aler B. Group therapy for persons with burn scars: implementing new strategies. 10th Congress of the European Burns Association, Bergen, Norway, September 10-13, 2003. 30. Deitch E.A. The management of burns. New Eng. J. Med.1990 ; 323: 1249-1253.

psihološke smetnje; bol; psihofarmaci

nije evidentirano