hrvatski

Postupnik za dijagnostiku i liječenje pneumonija u nas

Dijagnostika i liječenje pneumonija, unatoč stalnog napretka, i danas su peraćeni brojnim kontroverzama. Algoritmi (hrvatski: postupnik, smjernice) daju sažete preporuke o brojnim praktičnim problemima pri dijagnosticiranju i liječenju pneumonija. Na izradu i prihvaćanje smjernica utječu brojni i vrlo različiti čimbenici. Osim pojave novih uzročnika i sve učestalije rezistencije bakterija, te pronalaska novih antibiotika, važna je i mogućnost korištenja mikrobioloških i drugih dijagnostičkih metoda, razvijenost i organizacija zdravstvene službe, sustav i financiranje zdravstvenog osiguranja, nacionalna zdravstvena politika, te utjecaj farmaceutske industrije i ukorijenjene navike bolesnika i liječnika. Naravno, vrlo je važna cijena lijeka i njegova sigurnost i način primjene, te suradljivost bolesnika (compliance). Zato se nerijetko algoritmi liječenja pneumonija uveliko razlikuju u pojedinim zemljama. Moderni algoritmi za zbrinjavanje pneumonija, osim izbora antibiotika, propisuju i dijagnostičke postupke, kriterije za hospitalizaciju i duljinu bolničkog liječenja, prijelaz s parenteralnog na peroralni način primjene antibiotika, preventivne postupke itd. Kriteriji za hospitalizaciju bolesnika različiti su u pojedinim zemljama i regijama, odnosno bolnicama. Danas se uglavnom primjenjuje PORT score (Fine i sur.) kojim se procjenjuje težina bolesti i potreba za hospitalizacijom, odnosno načinom liječenja. Osnovna pitanja i odgovori pri zbrinjavanju pneumonija jesu: a) ima li bolesnik pneumoniju, b) gdje će se liječiti, c) koji je najvjerojatniji uzročnik i d) koji antibiotik primijeniti? A odgovore daju: a) rendgenska slika pluća, b) procjena težine bolesti, c) kliničko razvrstavanje pneumonija i prepoznavanje najvjerojatnijeg uzročnika i d) empirijski izbor antibiotika, slijedeći etiološko načelo. Najpoznatiji algoritmi (nekoliko američkih, kanadski, britanski, europskog udruženja za plućne bolesti) se temelje na empirijskom liječenju pneumonija. Danas je općeprihvaćen stav da se u inicijalnom empirijskom liječenju treba primijeniti antibiotik koji dobro djeluje na Streptococcus pneumoniae i na atipične uzročnike. Za ambulantno liječenje ovi algoritmi preporučuju makrolide, doksiciklin ili nove fluorokinolone, a za hospitalizirane bolesnike fluorokinolone s dobrim učinkom na pneumokok ili beta-laktamski antibiotik u kombinaciji s makrolidom. Danas je uobičajena preporuka da se liječenje težih pneumonije započinje u bolnici parenteralnom primjenom antibiotika, a nakon stabilizacije stanja bolesnika prelazi se na peroralnu primjenu. Kriteriji su razrađeni, a “ switch therapy” omogućuje skraćivanje hospitalizacije i smanjenje troškova liječenja. Respektirajući brojne čimbenike koji utječu na zbrinjavanje pneumonija u nas i polazeći od zatečenog stanja, uključujući tradicionalnu potrebu kliničkog razvrsratavanja pneumonija na bakterijske i atipične, učinkovito i racionalno liječenje pneumonija treba propisati na nacionalnoj razini vlastitim postupnikom. U načelu, bolesnici mlađi od 65 godina, bez kroničnih poticajnih bolesti, mogu se liječiti ambulantno, peroralnom primjenom beta-laktamskih antibiotika (amoksicilin, amoksicilin s klavulanskom kiselinom, 2. generacija cefalosporina) ako imaju kliničku dijagnozu bakterijske pneumonije, a novim makrolidima (azitromicin, klaritromicin) ako je riječ o atipičnoj pneumoniji. Alternativa može biti doksiciklin (osobito pri sumnji na Q groznicu). Novi fluorokinolon (moksifloksacin) treba primijeniti u bolesnika s težim oblikom bolest, u bolesnika s težim poticajnim stanjima, u onih s neuspjehom liječenja, u bolesnika koji često primaju antibiotike i koji su bili hospitalizirani, u bolesnika s boravkom u gerijatrijskim ustanovama i umirovljeničkim domovima, odnosno kada se očekuje rezistencija bakterija, te kod alergije na beta-laktamske antibiotike i makrolide. Bolesnike starije od 65 godina i mlađe s poticajniom stanjima, u pravilu, treba hospitalizirati, a najčešće zahtijevaju parenteralnu primjenu antibiotika (amoksicilin s klavulanskom kiselinom, 2. generacija cefalosporina), a moksifloksacin ako se liječe peroralno. Ako postoji dovoljno dokaza da se radi o pneumoniji uzrokovanoj pneumokokom još uvijek (unatoč rezistentnih sojeva) najbolje je provesti liječenje penicilinom. U većine boilesnika moguć je prijelaz s parenteralnog na peroralni oblik primjene lijeka (“ switch therapy” ) kada se stanje bolesnika stabilizira (najčešće nakon 72-96 sati od početka liječenja). Bolesnike koji zahtijevaju zbrinjavanje u jedinici intenzivne skrbi treba liječiti intravenskom primjenom beta-laktamskog antibiotika (amoksicilin s klavulanskom kiselinom, ceftriakson), u pravilu, u kombinaciji s makrolidnim antibiotikom (azitromicin) ili kinolonom (ciprofloksacin, moksifloksacin). Novi fluorokinoloni s dobrim djelovanjem na S. pneumoniae (moksifloksacin, kada bude u nas dostupan u intravenskom obliku) mogu biti alternativni monoterapijski izbor u empirijskom liječenju svih navedenih skupina bolesnika.

-

nije evidentirano