hrvatski

Najnoviji stavovi u liječenju migena

Prva klasifikacija glavobolja realizirana je u okviru međunarodnog društva za glavobolje (International Headache Society-IHS) 1988 godine. Ove godine u rujnu u Rimu održan je kongres IHS na kojem je predstavljeno novo revidirano izdanje klasifikacije glavobolja koje će tek biti objavljeno u časopisu Cephalalgia 2004, 24 (suppl 1):1-160. Klasifikacija migrena je ponešto izmijenjena ; tzv. oftalmoplegična migrena više nije uvrštena pod podjelu migrenskih glavobolja nego pod kranijalne neuralgije i centralne uzroke boli lica. Migrena se dijeli na migrenu bez aure, migrenu s aurom, periodične sindrome u djetinstvu koji su često prekursori migrene, retinalnu migrenu, komplikacije migrene i vjerojatna migrena. Migrena s aurom se dijeli u 6 grupa: tipičnu auru s migrenskom glavoboljom, tipičnu auru s ne-migrenskom glavoboljom, tipičnu auru bez glavobolje, obiteljsku hemiplegičnu migrenu (Familial hemiplegic migraine-FHM), sporadičnu obiteljsku hemiplegičnu migrenu te na bazilarni tip migrene. Komplikacije migrene se dijele u kroničnu migrenu, status migrenosus, perzistentna aura bez infarkta, infarkt vezan uz migrenu i epileptički napadaj trigeriran migrenom. Vjerojatna migrena se dijeli na migrenu bez aure, s aurom i kroničnu migrenu. Novija genetička istraživanja su pokazala da osim mutacije na CACNA1a genu na kromosomu 19 koja se nalazi kod osoba s obiteljskom hemiplegičnom migrenom tipa 1, postoji i mutacija na kromosmu 1 koja se stoga klasificira kao tip 2. Kriteriji kod tipa 1 i tipa 2 uključuju barem 2 karakterisitčna napadaja s potpunom reverzibilnom motoričkom slabošću udruženom s reverzibilnim simptomima poremećaja vida, osjeta ili govora praćene migrenskom glavoboljom, kriterij mora uključivati postojanje barem jednog rođaka iz prvog ili drugog koljena s istim kriterijima. Sporadična hemiplegična migrena uključuje prethodno navedene kriterije ali osoba nema rođaka u prvom ili drugom koljenu koji zadovoljava navedene kriterije. Kronična migrena je također uvrštena kao posebni entitet, smatra se da osoba ima kroničnu migrenu ako ima više od 15 dana mjesečno tijekom 3 mjeseca glavobolju koja zadovoljava kriterije. Također je prepoznato stanje perzistentne aure-napadaj migrene je tipičan kao i prethodni osim što simptomi aure traju duže od tjedan dana a radiografski se ne može dokazati infarkt u korespondirajućem području. Perzistentni simptomi aure često su bilateralni i mogu trajati mjesecima ili godinama. Novost je i epileptički napadaj koji je trigeriran migrenom s aurom, napadaj se događa za vrijeme ili 60 minuta unutar vremena od početka migrenske aure. Premda etiologija migrene nije sasvim razjašnjena, smatra se da je migrena poligenski i multifaktorski poremećaj. Tome u prilog idu genetička saznanja o FHM, a sve je više otkrivenih bolesti odnosno sindroma s kojima je migrena povezana, npr CADASIL gdje su utvrđene mutacije na kromosomu 19, a stanje je karakterizirano čestim migrenskim glavoboljama, moždanim udarima (lakunarnim) ili TIA-ama te progresivnom demencijom ; migrena se javlja i u nekim mitohondrijskim bolestima, a kod nekih bolesnika s migrenom utvrđene su mutacije u serotonin transportnom genu na kromosomu 17. Smatra se da 15-20% populacije pati od migrena, od toga 7% muškaraca. Migrena se javlja i kod djece u 2-4%, ali često nije prepoznata kao migrena. Migrena se obično javlja između 20 i 40 godine života, ulaskom u menopauzu često se broj napadaja smanji ili još češće potpuno nestane. Dijagnoza migrene se zasniva uglavnom na kliničkim kriterijima ; dodatni dijagnostički postupci se rade u iznimnim slučajevima kada svi kriteriji nisu zadovoljeni, promjenio se karakter ili učestalost dotadašnjih migrena, te nastanak glavobolje koja diferencijalno dijagnostički budi sumnju na organsko zbivanje. Terapija migrene se dijeli na akutnu i profilaktičku. Izbor lijeka ovisi o ponudi tržišta, nuspojavama, kontraindikacijama, načinu primjene (nekim pacijentima više odgovara peroralna terapija, neki preferiraju sprej za nos ili supozitorije), a gleda se i na ekonomski aspekt. Kod akutnih napadaja, blažih do srednje jakih pokušava se napadaje smiriti s analgeticima ili nesteroidnim antireumaticima, npr acetilsalicilna kiselina u dozi od 500-1000 mg, paracetamol u istoj dozi, zatim ibuprofen, dikolfenak, ketoprofen i sl. se također prepisuju u dozama koje će zaustaviti napadaj. Prije su na tržištu bili popularni ergotaminski i dihidroergotaminski preparati, koji se danas rijetko propisuju jer je upotreba vezana uz češće nuspojave osobito kod osoba koje su uzimale ergotamine u većim količinama. Unazad 12 godina na tržištu postoje triptani ; prvi lijek iz te skupine je bio sumatriptan u obliku injekcija, danas postoji na našem tržištu u obliku tableta od 50 mg i nazalnog spreja od 20 mg. Od 1997 na tržištu su zolmitriptan 2.5 i 5 mg (kod nas u obliku tableta), navedeni lijekovi su registrirani u HZZO-u. Na tržištu još postoje naratriptan, rizatriptan, eletriptan, almotriptan i frovatriptan. Svaki od navedenih lijekova se ponešto razlikuje u efikasnosti, recidivu glavobolje, toleranciji lijeka kao i nuspojavama. Kontraindikacije za uzimanje triptana su neregulirana hipertenzija, tegobe sa štitnom žlijezdom (hipertireoza), preboljeli infarkt miokarda, preboljeli moždani udar i TIA (ukoliko je u podlozi aterosklerotska bolest), kombinacija s određenim lijekovima (SSRI, MAO inhibitori). U nuspojave se ubrajaju pospanost, vrtoglavica, mučnina, umor, parestezije, nelagoda u prsištu. Nedavna studija koja je ispitivala utjecaj triptana na koronarne arterije (mjerio se dijametar arterija na koronarografiji), pokazala je da uzimanje triptana ne može uzrokovati značajni arterijski spazam. Simptomi poput nelagode u prsištu nisu povezani s ishemijom, međutim kontraindikacija kod infarkta miokarda i dalje stoji. Profilaktička terapija se propisuje osobama koje imaju 2-3 i više migrena mjesečno, napadaj traje više od 48 sati, napadaji se opisuju kao “ nepodnošljivi” ili je migrena udružena s komplikacijama. U profilaksi migrene se koriste beta blokatori, najviše uspjeha pokazao je propranolol zatim atenolol ; antidepresivi imaju sličnu efikasnost kao beta blokatori a veću efikasnost kod osoba koje pored migrena imaju i česte tenzijske glavobolje ; propisuju se triciklički antidepresivi a u novije vrijeme i SSRI. Antagonisti serotonina - pizotifen je efikasan ali povezan s nuspojavama kao što je umor i debljanje. Methysergide se kao profilaksa gotovo više ne propisuje s obzirom da je upotreba vezana uz ozbiljne nuspojave. Za propisivanje antagonista kalcijevih kanala nema čvrstih dokaza o efikasnosti. U posljednjih nekoliko godina veća pažnja se posvećuje antiepilepticima kao profilaksi kod migrena, valproat se pokazao efikasan, a u tijeku su ispitivanja s lamotriginom, topiramatom i gabapentinom. Kao profilaksa se preporučuje uzimanje B2 vitamina (riboflavin), tablete magnezija, ekstrakt biljke Tanacetum parthenium (iz obitelji suncokreta), postoje studije koje govore o efikasnosti melatonina i koenzima Q 10 kao profilaksi migrenskih glavobolja. Komplementarna terapija kao akupunktura, autogeni trening, te promjena stila života ponekad ima uspjeha u smanjenju frekvencije migrenskih napadaja.

migrena; terapija

nije evidentirano