hrvatski

Imunologijska obilježja kroničnog sinuitisa

Sluznica nosa i paranazalnih sinusa predstavlja prvu crtu obrane gornjih dišnih puteva, štiteći ga od antigenih čestica bez obzira na njihovu veličinu, vrstu ili porijeklo. Lokalni imunološki odgovor ima u ovim zbivanjima poseban značaj. Dokazano je da sluznica nosa i paranazalnih sinusa pri prvom dodiru sa stranim antigenom aktivira lokalni imunološki odgovor protutijelima (At). Radi se o specifično usmjerenim imunoglobulinima A (IgA) prema određenom antigenu. Ova su protutijela mobilizirana iz epitelnog pokrova i submukoznog sloja sluznice. Plazma stanice, koje su pretežito u lamini propriji, proizvode, pored ostalih, IgA-protutijela. Za razliku od monomernog IgA (m-IgA), prisutnog u krvi, sekretorni IgA (s-IgA) imunoglobulin dimernog je molekulskog tipa i nalazi se u sluznici. Posebnom spojnicom (“ joining component” ) povezan je ovaj dimerni oblik u čvrstu cjelinu. On je djelatan samo pri dodiru s posebnom vrstom receptora (“ secretory components” SC) koji se nalaze na donjoj plohi epitelnih stanica. Ujedno, ove stanice epitela same stvaraju SC-receptor. Organiziran na ovaj način, IgA-sistem neposredno štiti sluznicu od prodora štetnih antigena različititog porijekla (virusi, bakterije, senzibilizirane makromolekule), te sprečava njihov prodor u dublja tkiva. Plazma stanice, T- i B-limfociti, te makrofagi čine poseban sustav limfatičkog tkiva koji je odgovoran za zaštitu cjelokupne sluznice gornjih dišnih puteva. To potvrđuje velik relativan odnos limfocita prema monocitima/makrofagima (L:MO/MF) u zdravoj sluznici nosa i sinusa koji iznosi 10:1. Istodobno, odnos T prema B-limfocitima od 3:1 (T:B) blizak je omjeru T-pomoćničkih (CD4+) prema T-supresorskim/citotoksičnim stanicama (CD8+) koji je 2, 5:1. Nadalje, dokazana prisutnost HLA-DR antigena u epitelnim stanicama upućuje na mogući značaj u imunološkom odgovoru. Prethodno nabrojene zasebne značajke organizacije imunološkog sustava sluznice nosa i paranazalnih sinusa uključuju međudjelovanje staničnog (T-limfociti) i humoralnog (B-limfociti) mehanizma, koji se međusobno nadopunjuju. Stanični imunološki odgovor značajno je oslabljen i predstavlja osnovnu značajku kroničnog hiperplastičnog sinusitisa (CSin). U bolesnika koji boluju od kroničnog hiperplastičnog sinusitisa smanjene su kožne reakcije hipersenzitivnosti odgođenog tipa (tip IV) na mikroorganizme gornjeg respiratornog sustava, te oštećen kemotaktički odgovor monocita. Druga istraživanja su dokazala da prisustvo retrovirusu p15E-sličnih serumskih proteina, važnih imunosupresivnih činitelja, nije zasebna značajka u CSin, jer su dokazani i u serumu bolesnika koji boluju od SNp s normalnom funkcijom cilija , te u sindromu primarne cilijarne diskinezije. Štoviše, u ovom je sindromu ispad staničnog imunološkog odgovora izraženiji nego u CSin. Prisustvo retrovirusu p15E-sličnih serumskih proteina značajka je CSin. Razmatrana je mogućnost da CSin potiče stvaranje ovih imunosupresivnih činitelja. Nasuprot tome, ne nalazimo ih pri kroničnim upalama drugih dijelova tijela, niti raspoređene po obrascu koji je značajka CSin u zdravih osoba. To potvrđuje i značajno manja sinteza retrovirusu p15E-sliËnih serumskih proteina u promjenjenoj sluznici nosa i paranazalnih sinusa u osoba s CSin nakon kirurškog zahvata i primjene kortikosteroida. Također, utjecaj u “ podržavanju” CSin mogli bi imati katepsin-B i B-slične tiol-proteaze koje, zahvaljujući neosjetljivosti na plazma inhibitore, potiču patološka zbivanja u sluznici sinusa. Zamjećeno je da su senzorički neuropeptidi vrlo značajni u patofiziološkim mehanizmima nealergijskog CSin. Tako je potvrđena povišena razina CGRP (calcitonin-gene related peptid) u bioptičkom materijalu kronično promjenjene sluznice. Ovaj spoj, zajedno s drugim neuropeptidima , te P-tvar (P-substance) i neurokinin A (NKA), stvaraju pogodne lokalne uvjete za razvoj tzv. “ neurogenog edema” , vazodolataciju i hipersekreciju. Nastanak kroničnih upala sluznice nosa i sinusa proučena je na modelu mehaničke iritacije sluznice nosa, primjerice pri izraženom pritisku hipertrofične sredenje nosne školjke na sluznicu nosne pregrade. Taj pritisak potiče u pritisnutoj sluznici sekreciju senzoričkih neuropeptida lokalnim aksonskim refleksnim mehanizmom. Vjerojatno je da upalne stanice sintetiziraju citokine koji uzrokuju prethodno opisane promjene u staničnim linijama eozinofila. Granulocitno-makrofagni faktori stimulacije kolonija (GM-CSF), interleukin-3 (IL-3), interleukin-5 (IL-5) i interleukin-4 (IL-4) su najznačajniji citokini koji, utjecajem na metakromatske stanice, dovode do promjena u staničnim linijama eozinofila u osoba s alergijom i CSin. Etiologija sino-nazalne polipoze (SNp) do danas još nije razjašnjena. Različiti pristupi pri pokušajima jasnog definiranja patogeneze SNp uključili su razmatranje mehanizama stvaranja edema u SNp, značaj žljezdanog aparata, nastanak cistično-polipoznih oblika nosne sluznice, promijenjeni “ oblik žlijezda” ili “ rupture epitela” , te utjecaj iona Cl- u regulacijskim mehanizmima staničnih zbivanja. Dokazano je da stanicama posredovane imune reakcije, kao i zastoj u njihovu odvijanju, te bazofili mogu biti znaČajne u patogenezi SNp. U epitelu nosnih polipa, CD8+ češće su prisutne nego CD4+ stanice koje nisu smještene uz mast-stanice. Sa druge strane, CD4+ stanice češće su dokazane u submukoznom sloju kao i u vezivnom tkivu. Isto tako, poznato je da su mast stanice, iskazujući interleukin-2 (IL-2)-receptor, vrlo često u čvrstoj svezi sa CD4+ stanicama i tip-II(+) T-limfocitima glavnog kompleksa tkivne snošljivosti. Štoviše, povećan broj mast stanica i njihova degranulacija, posredovana aktiviranim T-staničnim citokinima, igra vrlo važnu ulogu u stvaranju edema u SNp-tkivu. Kapilarni splet u SNp nije osobito zastupljen, ali zato iskazuje vrlo veliku propusnost stijenki. Eozinofili, najbrojnije upalne stanice u SNp, sintetiziraju transformirani faktor rasta ß-1 (TGF-ß-1). Ovaj faktor sudjeluje u stvaranju različitih patoloških poremećaja koji predstavljaju osnovnu karakteristiku SNp, kao što su fibroza strome, deblja bazalna membrana, itd.. Za razliku od 1930-ih godina kada se SNp smatrala gotovo sigurnom manifestacijom alergije, dolazi do promjene stava 1970-ih godina. Konačno, današnje spoznaje ukazuju da nakon primjene kortizona dolazi do značajnog smanjenja mase SNp, što se dovodi u svezu sa blokadom sinteze prostaglandina (PG) i leukotriena (LT). To su metaboliti arahidonske kiseline (AKm), koji doprinose stvaranju uvjeta za nastanak edema te njegov rast. Enzim ciklooksigenaza (COO) pretvara AK u PG i tromboksane (Tx) dok lipooksigenaza (LOO) usmjerava pretvorbu na HETE i LT-spojeve. Nesteroidni, protuupalni lijekovi, kao što je aspirin, inhibiraju djelovanje enzima COO te tako stimuliraju djelovanje enzima LOO što rezultira pojačanom sintezom HETE i LT-a. Sa druge strane, kortikosteroidi inhibiraju oslobađanje AK sa membrana fosfolipida, što dovodi do značajnog smanjenja sinteze ovih metabolita. Povećana sinteza LOO-spojeva, dominantno LT, dovodi se u svezu sa pojačanom sekrecijom žlijezda u gornjim dišnim putevima. Njihova pretvorba u 15-HETE i lipoksine veća je u SNp za 3-5 puta. U bolesnika sa SNp i ASA-statusom, zapažena je značajno veća sinteza LT nego PG. Novija istraživanja ukazuju na moguću prognostičku vrijednost LTC4-sinteze u bolesnika sa SNp, tj. veća sinteza LTC4 upućuje na veću mogućnost recidiva bolesti nakon operacije. Poticanje vazodilatacije i pojačane sekrecije, stvaranje edema strome te opsežna stanična infiltracija samo su neka od zbivanja koja potiče LTC4. Stoga u djelovanju ovog AKm treba potražiti moguće utjecaje na zbivanja koja se dešavaju u SNp.

kronični sinuitis, sluznica nosa i sinusa, imunologija

nije evidentirano