hrvatski

Sustavno farmakološko liječenje osteoporoze – smjernice i praksa

Odabir bolesnika s ostoporozom i osteoporotskim prijelomima kralježnice, kandidata za sustavno farmakološko liječnje temelji se na tzv. “case-finding” strategiji, pri čemu su osobito važni prethodni prijelomi i prisustnost značajnih čimbenika rizika. Intervencijski prag za liječenje osteoporozu je različit od dijagnostičkog praga i načelno, s liječenjem se započinje kad je on viši od praga za osteoporozu, odnosno osteoporotski prijelom (1). Noviji algoritmi raščlanjuju bolesnike obzirom na rizik za prijelome na one s vrlo visokim i visokim, srednjim ili niskim što onda diktira strategiju liječenje, uključivo sekvencioniranje terapije (1, 2). Uz prisustvo dokazane osteoporoze na denzitometriji skeleta liječenje se može započeti i nakon prijeloma u slučaju postojanja visokog rizik za sljedeći prijelom, kada farmakološko liječenje treba započeti što ranije (2). Noviji koncept liječenja osteoporoze je liječenje prema zadanom cilju (engl. treat to target) (3). U odluci o liječenju treba voditi računa o preferencijama bolesnika. Osim dovoljnog unosa kalcija i napose vitamin D, na raspolaganju imamo više specifičnih lijekova za liječenje osteoporoze. Općenito, dijelimo ih na antiresorptivne lijekove (u praksi su to najčešće bisfosfonati i denosumab, te eventualno SERM) i osteoanabolike (teriparatid). Ti se lijekovi primjenjuju s ciljem poboljšanja čvrstoće kosti i smanjenja rizika za prijelome, a za neke od njih (npr. teriaparatid i denosumab) je posebno proučeno da imaju pozitivan učinak na mikroarhitekturu kosti. Dokazano je da svi lijekovi značajno smanjuju relativni rizik za prijelome kralježnice (1). U kliničkoj praksi liječenje osteoporoze najčešće započinjemo peroralnim bisfosfonatima, osim u slučaju kontraindikacija (npr. bolesti probavnoga trakta ili značajno bubrežno zatajenje). Denosumab je indiciran u bolesnika s dva ili više osteoporotična prijeloma, a prednost mu je doziranje (jedna s.c. injekcija svakih 6 mjeseci), dok se može primjenjivati kod malapsorpcije ili kroničnog bubrežnog zatajenja. Njegovo uzimanje se ne smije odgađati ili naglo prestati bez da se nastavi drugim, obično, antiresorptivnim lijekom, jer se u protivnom značajno povisuje rizik, napose za vertebralne prijelome (4). Teriparatoid je snažni osteoanabolik također indiciran kod dva ili više osteoporotskih prijeloma, a njime se najviše postiže povećanje BMD. Kod prelaska s bisfosfonata na teriparatid, ako se s potonjim odmah započne, rezultati nekih radova ukazuju da je pozitivni učinak teriparatida odgođen, pa se za osobe s multiplim prijelomima, odnosno visokim rizikom za sljedeće prijelome zagovara započinjanje liječenja teriparatidom, nakon čega se nastavlja s nekim od antiresorptivnih lijekova. Ipak, neki drugi rezultati (npr. subanaliza VERO studije) to ne potvrđuje (5). Liječenje teriparatidom se provodi kroz 2 godine i više se ne ponavlja, liječenje bisfosfonatima se preporuča kroz 5 godina, a liječenje denosumabom 5-10 godina, nakon čega slijedi stanka (uz reevaluciju stanja svake 2-4 godine), osim u slučajevima visokog rizika za prijelom, dok je malo podataka o liječenju dužem od 10 godina (1, 2). U praćenju bolesnika na terapiji osteoporoze može se ponavljati BMD, i to svakih 4-5 godina, u nekim slučajevima (npr. osteoporoza uzrokovana glukokortikoidima, pojava novog prijeloma) i češće, što poboljšava i suradljivost, ali se mora voditi računa da promjena ne bude manja od varijabilnosti same metode, dok je preporučljivo da se pretraga radi na istom aparatu i uz iste tehničke uvjete snimanja. Biljezi koštane pregradnje (npr. CTX-II i P1NP), iako korisni, uključivo i za bolju adherenciju, zbog velike varijabilnosti u praksi se obično ne rabe u praćenju liječenja osteoporoze. Inače, adherencija je značajan izazov u liječenju osteoporoze, kao asimptomatske bolesti (do nastavka prijeloma), te zahtjeva dobru komunikaciju (prvenstveno liječnika i bolesnika), primjenu što jednostavnijeg režima primjene i pravilnu primjenu lijeka (1). Definicija neadekvatnog odgovora koja bi zahtjevala promjenu terapije nije opće prihvaćena, a prema Eastellu i sur. ona je ako je u roku od 2 godine nastupilo značajno smanjenje BMD-a te nastanak dva ili više prijeloma (napose onih kralježaka), iako bi u nekim slučajevima bio dovoljan i jedan prijelom ako smo sigurni da je bolesnik redovito i na pravilan način uzimao terapiju (2, 6). Također, važno je isključiti sekundarne uzroke osteoporoze. Za veliku većinu lijekova, a napose dolaskom generičkih lijekova, farmakološko liječenje ostreoporoze ima povoljan odnos troškova i učinkovitosti (1).

osteoporoza ; prijelomi ; lijekovi ; kralježnica ; smjernice

nije evidentirano