hrvatski

Pristup novootkrivenom srčanom šumu

Auskultacijski nalaz srčanog šuma kod psa ili mačke jedan je od najčešćih razloga daljnjeg pregleda kod veterinarskog kardiologa. Početna procjena životinje sa srčanim šumom zahtijeva poznavanje odgovarajuće tehnike auskultacije srca kao i zvučnih pojava povezanih sa srcem i cirkulacijom. Nadalje, auskultacija srca, unatoč vrlo naprednim dijagnostičkim tehnikama, je i dalje jedna od najvažnijih kliničkih tehnika u općoj veterinarskoj medicini, posebno u veterinarskoj kardiologiji. Na temelju položaja, intenziteta i karakteristika šuma, veterinar može se sastaviti popis mogućih diferencijalnih dijagnoza i odrediti najprikladniji dijagnostički pristup. Auskultacija srca zahtijeva vrijeme i praksu, ali je vjerojatno najbolji alat koji veterinar može koristiti za pravilno raslojavanje rizika povezanog s nalazom srčanog šuma. Pažljiva auskultacija srca trebala bi biti pažljivo provedena s obje strane prsnog koša, tipično u kombinaciji s palpacijom prsne stijenke i perifernog arterijskog pulsa. Da bi pravilno prepoznao i okarakterizirao srčani šum, veterinar bi trebao poznavati normalne zvučne pojave (srčane tonove) tijekom srčanog ciklusa, te ispravno procijeniti odnos između šuma i srčanih tonova. Četiri su srčana tona, a označavamo ih kao S1, S2, S3 i S4. S1 i S2 su srčani tonovi koji se mogu čuti u zdravih pasa i mačaka ("Lub-Dup") tijekom auskultacije srca. S1, poznat kao prvi srčani ton, povezan je sa zatvaranjem i zatezanjem atrioventrikulskih valvula na samom početku sistole, a S2 ili drugi srčani ton povezan je sa zatvaranjem i zatezanjem semilunarnih valvula na samom kraju sistole. S1 je obično najglasniji srčani ton, najbolje čujan u području lijevog srčanog apeksa, dok se S2 najbolje čuje u području lijeve srčane baze. U zdravih pasa i mačak se S3 i S4 obično ne čuju. Kad ih čujemo, gotovo uvijek ukazuju na postojanje abnormalnost. S3 (treći srčani ton) odgovara pasivnom punjenju ventrikula, kada krv pasivno utječe iz smjera atrija u ventrikule. S4 (četvrti srčani ton) odgovara aktivnom punjenju ventrikula, praćenog kontrakcijom atrija kojom se dodatni volumen krvi potiskuje iz atrija u ventrikule. Prisutnost dijastoličkih srčanih tonova tipično ukazuju na poremećaj relaksacije srca. Kad se S3 i/ili S4 čuju, nastali zvuk podsjeća na galopiranje konja ("Du-Lub- Dup"), pa otuda i naziv srčanog galopa. Pocijepan S1 i/ili S2 ukazuje na asinhrono zatvaranje srčanih valvula. Cijepanje S2 ponekad se može čuti u zdravih pasa zbog promjena u udarnom volumenu uvjetovanih respiracijom. Patološko cijepanje S2 javlja se posljedično preuranjenim ventrikulskim kontrakcijama, bloku desne grane, ventrikulskim septalnim defektom, atrijskim septalnim defektom i plućnoj hipertenziji. Cijepanje S1 nije uobičajeno i može se otkriti isključivo fonokardiografijom. Srčani šumovi nastaju zbog turbulentnog protoka krvi u srcu ili susjednim krvnim žilama. Do vrtloženja (turbulencije) dolazi kada je povećana brzina protoka krvi, povećan volumen protoka krvi, smanjena viskoznost krvi ili u slučajevima regurgitacije krvi kroz insuficijentnu valvulu. Šumovi se opisuju prema trenutku pojave tijekom srčanog ciklusa, intenzitetu, točki maksimalnog intenziteta, zračenju/širenju preko prsne stijenke, te kvaliteti i visini tona. Najvažnija razlika između šumova u odnosu na pojavu jest sistolička naspram dijastoličke. Šumovi koji se javljaju između S1 i S2 nazivaju se sistoličkim, dok se oni koji se javljaju između S2 i S1 nazivaju dijastoličkim. Šum koji se javlja i tijekom sistole i tijekom dijastole opisuje se kao kontinuiran srčani šum i tipično prati otvoreni arterijski vod (patentni duktus arteriozus). Važno je napomenuti da je većina šumova koji se čuju kod pasa i mačaka sistolička. Intenzitet šuma proizvoljno se ocjenjuje na ljestvici od I do VI (vidi tablicu 1). Točka maksimalnog intenziteta šuma obično se opisuje stranom hemistoraksa i međurebrnim prostorom, odnosno područjem valvule. Područje lijeve srčane baze odgovara području semilunarnih valvula (kranijalan položaj). Područje koje se opisuje kao lijevo apikalno odgovara mjestu najbolje čujnosti mitralne valvule. S desne strane najjasnije se čuje trikuspidna valvula. Područja širenja (zračenja) srčanog šuma ovise o intenzitetu i mogu biti opsežna, obuhvaćati gotovo cijeli hemitoraks ili se šum može širiti s jedne strane na drugu. Tipično se tijekom auskultacije srca auskultira hemitoraks u cjelosti, ali auskultira se i kranijalna torakalna apertura, kao i karotidne arterije. Visina i kvaliteta srčanog šuma vezane su uz njegove frekvencijske komponente. Šumovi visoke frekvencije često odgovaraju ejekcijskim šumovima, dok su regurgitacijski šumovi tipično niske frekvencije. Srčani šumovi mogu se opisati ovisno o obliku, temeljeno na fonokardiografskom zapisu. Tako razlikujemo: plato ili regurgitacijske srčane šumove, dijamantne ili krešendo-dekrešendo ili ejekcijske srčane šumove, dekrešendo srčane šumove i krešendo srčane šumove. Tablica 1. Stupnjevanje srčanih šumova I/VI Vrlo blagi srčani šum, čujan tek nakon duže auskultacije u gotovo idealnim uvjetima. II/VI Blagi srčani šum, čujan prilikom prislanjanja stetoskopa na mjesto najbolje čujnosti. III/VI Srčani šum umjerene jačine, jasno čujan i glasan kao i srčani tonovi. IV/VI Glasan srčani šum koji prekriva srčane tonove, no bez treperenja prsne stijenke. V/VI Glasan srčani šum sa treperenjem prsne stijenke. VI/VI Vrlo glasan srčani šum čujan i bez prislanjanja stetoskopa na prsnu stijenku. Na samom kraju napominjem da je po otkriću srčanog šuma isti najvažnije opisati ovisno o vremenu (fazi) srčanog rada u kojem se javlja (sistolički ili dijastolički), odrediti njegovu točku najbolje čujnosti i njegovu glasnoću odnosno intenzitet. Otkrio sam srčani šum. Što dalje? Nakon otkrića srčanog šuma, svaki veterinar mora uzeti u obzir sljedeće: (1) dob pacijenta - mlade životinje (3 do 4 godine starosti) vjerojatno boluju od prirođenje srčane greške. (2) pasmina - kod pasa brojne prirođene srčane greške pokazuju jaku pasminsku povezanost. U slučajevima stečenih srčanih bolesti, također su opisane određene pasminske predispozicije i u pasa i u mačaka. (3) intenzitet šuma - glasni šumovi (> III/VI) mogu ukazivati na ozbiljniju bolest srca. (4) prisutnost kliničkih znakova – poput nepodnošenja tjelesnog napora, letargije, kolapsa/sinkope, respiratornog distresa itd. u životinje sa srčanim šumom ukazuje na postojanje ozbiljne bolesti srca. Najbolji početni dijagnostički test za otkrivanje uzroka srčanog šuma kod psa ili mačke je ehokardiografija.

srčani šum, novootkriveni, pas, mačka

nije evidentirano