hrvatski

Prasugrel - zbirka prikaza slučajeva iz kliničke prakse

Dvojna antiagregacijska (antitrombocitna) terapija (engl. dual antiplatelet therapy, DAPT) primjenjuje se u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom (AKS) sa ili bez ST elevacije (STEMI i NSTE-AKS), zatim u koronarnih bolesnika koji se podvrgavaju elektivnoj perkutanoj koronarnoj intervenciji (PCI) s ugradnjom stenta ili kirurškoj revaskularizaciji miokarda aortokoronarnim premosnicama (CABG) (IA). S obzirom na ključnu ulogu adhezije i agregacije trombocita u intravaskularnoj trombozi, cilj DAPT-a je prevencija ishemijskih događaja, tromboze stenta ili aortokoronarnih premosnica. DAPT podrazumijeva primjenu acetilsalicilne kiseline (inhibitora trombocitne ciklooksigenaze-1) i jednog od inhibitora trombocitnih P2Y12 ADP receptora (klopidogrela, tikagrelora ili prasugrela). Prasugrel je predstavnik treće generacije tienopiridina (prva generacija tiklopidin, druga generacija klopidogrel), ireverzibilni je blokator P2Y12 receptora s bržim, snažnijim i duljim djelovanjem od klopidogrela. Stoga je primjena prasugrela povezana s nešto većim rizikom krvarenja. Primjenjuje se oralnim putem u početnoj dozi od 60 mg i dozi održavanja od 10 mg jedanput na dan. Kao i klopidogrel, prasugrel je predlijek i aktivira se u aktivni metabolit jetrenim enzimima karboksilesterazom, CYP3A4 i CYP2B6. Još jedna od prednosti prasugrela pred klopidogrelom je manji utjecaj o genetskim varijantama ovisnih aktivnosti jetrenih enzima potrebnih za aktivaciju. Stoga je genetska otpornost na prasugrel puno rjeđa (u klopidogrela je prisutna u 2-14% bolesnika). Nakon prvog sata od inicijalne doze, prasugrel u 90% bolesnika postiže brzu i snažnu inhibiciju agregacije trombocita od najmanje 50%. Učinak prasugrela traje 5-10 dana, a s obzirom na ireverzibilnu blokadu P2Y12 receptora prestanak učinka ovisi o stvaranju novih trombocita. Terapiju prasugrelom treba prekinuti najmanje 7 dana prije većeg kirurškog zahvata. U TRITON-TIMI 38 studiji uspoređivan je učinak prasugrela s klopidogrelom u bolesnika s AKS-om. Prasugrel je bio bolji u smanjenju novih ishemijskih događaja, uz nešto veću pojavu krvarenja, bez razlike u ukupnoj smrtnosti. Na osnovu rezultata velikih randomiziranih kliničkih ispitivanja (PLATO i TRITONTIMI 38), smjernice Europskog kardiološkog društva (ESC) za STEMI i NSTE-AKS daju prednost tikagreloru i prasugrelu pred klopidogrelom u bolesnika koji će biti podvrgnuti PCI s ugradnjom stenta (IA). U bolesnika s NSTE-AKS-om prasugrel treba primijeniti nakon što je na koronarografiji poznata koronarna anatomija. U bolesnika ≥75 godina i manje tjelesne mase <60 kg zbog većeg rizika krvarenja potreban je poseban oprez, a ukoliko se liječenje prasugrelom smatra opravdanim (važna je procjena omjera ishemijskog rizika i rizika krvarenja), treba primijeniti manju dozu od 5 mg jedanput na dan. U bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću prilagodba doze nije potrebna. Prasugrel je kontraindiciran u bolesnika s preboljelim moždanim udarom. DAPT se 6 preporučuje do godinu dana iza AKS-a (IA), a može se skratiti ili produljiti ovisno o procjeni omjera ishemijskog rizika u odnosu na rizik krvarenja u pojedinog bolesnika. U bolesnika koji zbog određene druge indikacije (npr. fibrilacije atrija) moraju uzimati i antikoagulans, prednost u izboru P2Y12 inhibitora u takvoj trojnoj antitrombotičkoj terapiji ima klopidogrel. U ISAR-REACT 5 studiji uspoređena je učinkovitost i sigurnost prasugrela i tikagrelora u bolesnika s AKS-om s i bez ST elevacije (STEMI, NSTE-AKS), u kojih je planirana invazivna strategija liječenja. Prasugrel je bio značajno bolji od tikagrelora u smanjenju složenog ishoda smrti, infarkta miokarda i moždanog udara, bez značajne razlike u učestalosti krvarenja, uz češći prekid terapije tikagrelorom zbog nuspojava. Europske smjernice za NSTE-AKS iz 2020. godine daju prednost prasugrelu pred tikagrelorom u bolesnika koji se podvrgavaju PCI (IIaB).

prasugrel ; antiagregacijska terapija ; akutni koronarni sindrom, koronarna bolest srca

nije evidentirano