hrvatski

Biomarkeri u dijagnostici frontotemporalnih demencija i Alzheimerove bolesti

Budući da još uvijek nema dovoljno dobrih i pouzdanih bioloških biljega za demenciju čeonog režnja (frontal lobe dementia, FLD), a neuroslikovni prikaz nije dovoljno dostupan, najvažnije je u svakodnevnom praktičnom pristupu bolesniku s demencijom u ambulanti opće (obiteljske) medicine odrediti psihološki profil promjena. FLD se češće naziva i frontotemporalna demencija (frontotemporal dementia, FTD). Prvi je bolest, kao i karakteristična tjelešca (Pickova tjelešca) koja su katkad uzrok te bolesti, opisao Arnold Pick 1892. godine. Stoga se više od stotinu godina bolest nazivala Pickova bolest, a još se i danas može katkad čuti starije liječnike kako umjesto termina FTD rabe taj eponim. FTD je klinička slika, odnosno sindrom koji obuhvaća skupinu različitih neurodegenerativnih bolesti što uzrokuju žarišnu (lobarnu) kortikalnu atrofiju čeonih i sljepoočnih režnjeva mozga, a primarna su mu obilježja otežana kognicija (nemogućnost planiranja i usredotočavanja, uporaba krivih objekata za krive zadatke u krivo vrijeme i slično), društveno neprikladno ponašanje, promjene osobnosti (impulzivnost, apatija, indiferentnost, itd.) te poteškoće u jezičnim (lingvističkim) sposobnostima. Pod zajedničkim kišobranom FTD nalaze se i sporadični i obiteljski slučajevi bolesti. Otprilike 40% svih oboljelih od FTD nastaju zbog nasljednih mutacija, od čega ih se oko 10% nasljeđuje autosomno dominantno. U okviru sindroma demencije, klinički na FTD otpada oko 3%, dok postmortalna analiza otkriva višu prevalenciju koja se, uzevši u obzir sve dobne skupine, kreće i do 8%. Kad se promatra samo populacija osoba sa sindromom demencije koje su mlađe od 65 godina starosti prevalencija FTD je još viša te iznosi i do 20%. Stoga je FTD po učestalosti sveukupno treći najčešći primarni uzrok sindroma demencije (nakon AB i vaskularne demencije, VaD), te drugi najčešći primarni uzrok sindroma demencije u dobi prije 65. godine života (nakon AB). Prvi simptomi FTD obično se javljaju prije 65. godine života, u prosjeku s 57 godina, dok je prosječno vrijeme trajanja bolesti od prvih simptoma do smrti iznosi 7-9 godina, iako ima i bolesnika koji dožive i do 20 godina nakon postavljanja dijagnoze. Simptomatologija FTD može se preklapati s Alzheimerovom bolesti (AB), što otežava postavljanje točne dijagnoze. Prema glavnim obilježjima kliničke slike FTD se može podijeliti u pet glavnih podskupina: 1) čeonu varijantu FTD (frontal variant of FTD, fvFTD, koja se još naziva i behavioral variant of FTD, bvFTD), 2) progresivnu netečnu afaziju (progressive non-fluent aphasia, PNFA), 3) semantičku demenciju (SD), koja se katkad naziva i sljepoočnom varijantom FTD (temporal variant of FTD, tvFTD), 4) podskupinu FTD bolesnika s prozopagnozijom, 5) skupina FTD u kojoj se pored promjena u ponašanju (bvFTD) i jezičnim sposobnostima (PNFA/primarna progresivna afazija ili Mesulamova bolest), vide i simptomi poremećaja motoričkih sposobnosti (tu spadaju: a) amiotrofična lateralna skleroza (ALS, Lou Gehrigova bolest) kod koje također dolazi do slabljenja i gubitka mišića zbog bolesti gornjeg i/ili donjeg motoneurona, b) kortikobazalni sindrom (CBS) kod kojega dolazi do degeneracije kako moždane kore tako i bazalnih ganglija pa bolest karakteriziraju parkinsonizam, apraksija, afazija, te gubitak koordinacije i povišeni mišićni tonus, a katkad i sindrom tuđe ruke (alien hand syndrome) te c) progresivna supranuklearna kljenut (PSP, Steele-Richardson-Olszewski sindrom) koja je također karakterizirana povećanim mićićnim tonusom, ali i gubitkom ravnoteže i stava tijela s posljedičnim poteškoćama hodanja i bulbomotorike. Najčešća klinička FTD je fvFTD, a karakteriziraju je disinhibicija i neprimjereno socijalno ponašanje, kao i gubitak uvida. Bolesnik nije svjestan svojeg lošeg ponašanja. Izvođenje svakodnevnih radnji je sve više otežano, a čak i kada ih bolesnik izvršava, bilo kakva sitnica ga može lako u tome omesti. Često se vidi i gubitak empatije i emocionalna otupjelost pa i prema članovima obitelji i prijateljima. Iako uobičajeno počinje podmuklo i napreduje postepeno, po čemu je slična AB, neke spoznajne domene što su tipično rano zahvaćene u AB zbog predilekcije patoloških promjena za hipokampalnu formaciju (zbog čega se AB često zove i hipokampalnom demencijom, Ball et al., 1985), npr. epizodičko deklarativno pamćenje, prostorna orijentacija i vidno-prostorne sposobnosti (Šimić et al., 1997) često nisu oštećene u ranom stadiju FTD. Ipak, ponekad smetnje pamćenja mogu biti izražene i u ranom stadiju bolesti, zbog čega diferencijalna dijagnoza naspram AB može biti otežana (Pasquier et al., 1999). I u FTD se mogu javiti simptomi tjeskobe i depresivnosti, ali su oni manje učestali nego u AB (Gustafson, 1999). To je posljedica činjenice da su u AB vrlo rano zahvaćene i serotoninergičke jezgre u moždanom deblu, napose nucleus raphe dorsalis (Šimić et al., 2009). Zbog toga se u otprilike petine bolesnika s AB i prije kognitivnog urušavanja mogu uočiti poremećaji u raspoloženju, emocionalnom doživljavanju (s verbalnom, a katkad i fizičkom agresivnošću), apetitu (i oralnom testu tolerancije na glukozu koji “maskira” vrijednosti amiloida u plazmi – Oh et al., 2015), ciklusu budnosti i spavanja (s karakterističnom agitiranošću u sumrak – sundowning confusion), kao i drugi tzv. ponašajni i psihološki simptomi demencije (behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD). S napredovanjem bolesti se u FTD je više gubi spontanost, inicijativa i motivacija, a izraženija je apatija te stereotipno i utilizacijsko ponašanje (nesvjesna potreba da se predmet unutar vidnog polja ili dohvata ruke uzme i koristi, što često uključuje prekomjerno jedenje slatkiša, pijenje alkoholnih pića ili pak pušenje cigareta). Za razliku od toga, većina osoba u ranom stadiju AB imaju još očuvane socijalne vještine (Pasquier, 2005). U skladu s tim je i nalaz da bolesnici s AB u tijeku bolesti tipično imaju dugo očuvanu sposobnost prepoznavanja emocija na licima drugih osoba, što nije slučaj kod bolesnika s fvFTD.

demencija ; demencija čeonog režnja ; frontotemporalna demencija ; Pickova bolest ; Alzheimerova bolest ; neuropsihološki profil ; ponašajni i psihološki simptomi demencije ; diferencijalna dijagnoza ; general medical practice

nije evidentirano