hrvatski

Pachyonychia congenita –interakcija anamnestičkih podataka i kliničke slike

UVOD Pachyonichia congenita (PC) pripada skupini nasljednih – autosomno dominantnih poremećaja keratinizacije. Klinički ju karakterizira bolna palmoplantarna hiperkeratoza i distrofija nokatnih ploča. Uzrokovana je mutacijom jednog od šest gena koji sudjeluju u procesu stvaranja keratina: KRT6A (OMIM 148041), KRT6B (OMIM 148042), KRT6C (OMIM 612315), KRT16 (OMIM 148067) i KRT17 (OMIM 148069). U patogenetskom smislu, neadekvatna sinteza proteina keratina narušava adherenciju među epitelnim stanicama zbog afekcije intermedijarnih filamenata dovodeći do njihove destabilizacije, fragilnosti i citolize. PRIKAZ SLUČAJA Bolesnik D. S., rođen 1974. godine, hospitaliziran na Klinici za kožne i spolne bolesti KBC Sestre milosrdnice zbog naglo nastalih hiperkeratotičnih ekcematiziranih plakova na potkoljenicama, dlanovima i tabanima prisutnih 5 dana pred prijem. Ima hipostatski ulkus na lijevoj potkoljenici unazad nekoliko godina, učinjena safenektomija obje potkoljenice. Od puberteta navodi multiple aterome po koži trupa, u nekoliko navrata učinjena ekstirpacija istih. Pri prijemu pojavu promjena povezuje s lokalnom primjenom obloga borne kiseline na desnu potkoljenicu. Dobrog općeg stanja, negira febrilitet, bolove u zglobovima i mišićima. Radi sličnih promjena pacijent je u nekoliko navrata hospitaliziran i liječen pod dijagnozom kontaktnog alergijskog dermatitisa te hipostatskog dermatitisa s id reakcijom, lokalnom primjenom keratolitika, razblaženim kortikosteroidima, a na promjene na noktima apliciran je antimikotik. Promjene kože ponekad u remisiji, ponekad egzacerbiraju, što gospodin ne može povezati s konkretnim provocirajućim faktorom. Uzeta je biopsija promjene kože, a PH nalaz opisan nespecifično – histološki i histokemijski nalaz može se uklopiti u dijagnozu subakutnog dermatitisa – bez nalaza eozinofila čime je isključen medikamentozni egzantem. Također se učini incizija inflamiranih ateroma, a po sanaciji upale ekstirpacija istih nakon čega se provede i profilaktička antibiotska terapija. Kliničkim se pregledom utvrdi da pacijent ima zaravnjene i žute nokatne ploče na svim nokatnim pločama šaka i stopala, te i dalje prisutne multiple mekotkivne nodularne promjene na trupu i oglavku, koji fluktuiraju i klinički imponiraju kao ateromi. Anamnestički se saznaje da istovjetne promjene na noktima imaju i baka po ocu, otac, sestra i nećak. U dermatološkom statusu pri prijemu vidljiva zadebljana hiperkeratotična koža na dlanovima, tabanima i potkoljenicama, uz subjektivno izražen osjećaj svrbeža i boli. Obzirom da promjene koje gospodin ima u različitim kliničkim oblicima perzistiraju dulje vrijeme i da su sklone egzacerbaciji, te da je ovo gospodinu treća hospitalizacija radi istih kliničkih simptoma, pobuđena je klinička sumnja na sistemsko zbivanje koje precipitira promjene na koži te je učinjena ekstenzivnija obrada radi isključenja autoimunih (ANA, C3, C4) i paraneoplastičnih (CEA, PSA, CYFRA 21-1) procesa, te virusnih bolesti (serologija na HIV, HBV, HCV). Nakon svih dijagnostičkih pretraga i prispjelih nalaza koji su bili uredni, ključ u daljnjem algoritmu bili su počelo svake uspješne dijagnoze – anamneza i klinički pregled, s naglaskom na dermatološki status. Hiperkeratoza kože dlanova i tabana praćeno subjektivnim osjećajem boli, zadebljane i diskolorirane nokatne ploče, multiple epidermalne ciste na trupu i vlasištu, te pozitivna obiteljska anamneza upućuju na dijagnozu pachyonichia congenita. RASPRAVA PC uzrokovana je mutacijom jednog od 6 gena koji sudjeluju u sintezi keratina kože, predominantno izraženih u bazalnim i suprabazalnim slojevima kože palmoplantarno i oralnoj sluznici. Najčešći klinički znakovi PC jesu plantarna keratodermija (95% slučajeva) i zadebljane nokatne ploče na stopalima (98% slučajeva). Povijesno, postoje dva oblika PC temeljena na kliničkim karakteristikama: PC tipa I (Jadassohn – Lewandowsky) i PC tipa II (Jackson - Lawler). Najčešće mutacije koje uzrokuju PC jesu KRT6A (44%) i KRT17 (24%). PC podrazumijeva spektar različitih kliničkih slika – od blagih do opsežnih, u kojima određeni gen koji sudjeluje u sintezi keratina ima umjeren utjecaj na fenotip, a specifična i točno opisana mutacija ima vrlo mali utjecaj na fenotip oboljelog. Genetski poremećaj koji se najčešće zamjenjuje s PC je hipohidrotna ektodermalna displazija (Clouson syndrome) koju karakterizira mutacija u genu za koneksin 30 i povezuje se distrofijom nokatnih ploča , palmoplantarnom keratodermijom i alopecijom. Mutacije u genu za dezmoglein 1, dezmoplakin, keratin 9 se također mogu prezentirati slično kao i PC i te moraju biti uključeni u diferencijalno dijagnostičko razmatranje pri kliničkom radu. Na žalost, unatoč brojnim istraživanjima i genetskim ispitivanjima, samo 25% djece u prvoj godini života ima pravodobnu dijagnozu, te se radi toga nerijetko pogrešno i liječi. Terapijske mogućnosti za liječenje PC podrazumijevaju uglavnom simptomatsku terapiju: topičke i oralne retinoide, kirurške i mehaničke postupke, keratolitike. U novije vrijeme postoje nove mogućnosti sistemske terapije poput rapamycina i simvastatina, te botulinum toksina, no njihova konkretna primjena još nije zaživjela u kliničkoj praksi. ZAKLJUČAK Na sindrome i nasljedne bolesti često zaboravljamo u svakodnevnom kliničkom radu. Usmjerenost na heterogenost aktualnih zbivanja bez sinteze kliničkih entiteta u cjelinu ; laboratorijske nalaze ; a osobito na odstupanja od pojedinih parametara s najmanje uvida u anamnestičke podatke i njihovu korelaciju s kliničkom slikom - često nas usmjeravaju u krivome pravcu. Bez obzira na rijetkost genodermatoza u kliničkoj praksi, uvijek ih treba imati na umu pri pogledu i algoritmu zbrinjavanja pacijenta, osobito u recidivirajućih dermatoza.

Pachyonychia congenita ; poremećaj keratinizacije ; autosomno-dominantno nasljeđivanje

nije evidentirano